SEGNALAZIONE

Ho letto su Tu Style, rivista di moda, un articolo sulla depressione un cui viene raccontata in maniera didascalica la storia di una giovane donna che è riuscita a “uscire dal tunnel della depressione” attraverso psicofarmaci e un corso per counselor……
Leggendo l’articolo, che vi allego, ho avuto l’impressione che la storia sia stata inventata ad hoc per trasmettere ai lettori precise informazioni (faziose?) sulla terapia per la depressione e per pubblicizzare i corsi per counselor….!
Viene intervistato il dr. Altamura, il quale spiega in cosa consista la depressione.
Poi viene ribadito (non si capisce bene da chi) che “soluzioni orientate al sostegno psicologico sono inadatte a risolvere la depressione intesa come malattia” e,infine, la Dr.ssa Marazziti - docente di psichiatria di Pisa - dice che “l’assunzione dei farmaci è la prima tappa nella cura della depressione” e che “dopo la fase acuta è consigliabile cominciare a seguire una psicoterapia cognitivo-comportamentale”.
Non viene fatto riferimento alcuno alle psicoterapia di altro orientamento.
Non sono riuscita a trovare la versione online dell’articolo, quindi ve ne invio una scannerizzazione.

Lettera firmata

PARERE DEL DR. PIERO PORCELLI

Piero Porcelli

Servizio di Psicodiagnostica e Psicoterapia

IRCCS Ospedale De Bellis

Castellana Grotte (Bari)

<porcellip@media.it>

OGGETTO: Informazioni presenti nell’articolo sul trattamento della depressione

L’articolo in questione è stato pubblicato su un periodico di stampa popolare che tratta prevalentemente temi di moda. In quanto tale non ha alcuna pretesa di scientificità già nelle premesse. L’articolo racconta in modo abbastanza romanzato la vita di una giovane donna, Nadia, di 35 anni, che ha sofferto di depressione (con associate caratteristiche cliniche miste di disturbi d’ansia e di panico) fin dalla prima adolescenza. La sindrome non è stata diagnosticata precocemente e la signora racconta di aver intrapreso vari trattamenti in età tardo-adolescenziale, oltre i 20 anni, effettuando una psicoterapia e in seguito un trattamento farmacologico con antidepressivi e ansiolitici (per due anni, a suo dire) senza averne avuto significativo giovamento. Dopo il fallimento degli interventi terapeutici, la signora racconta un finale da “happy end”: oggi riferisce di stare sostanzialmente bene, pur continuando ad avere episodi ricorrenti di depressione (evento plausibile considerata la natura cronica e recidivante della depressione maggiore), dopo aver effettuato corsi non meglio precisati di “counseling” e di essere a sua volta diventata un counselor. L’articolo riporta inoltre due piccoli box con brevi dichiarazioni da parte di due psichiatri, Carlo Altamura (Università di Milano) e Donatella Marazziti (Università di Pisa).

Al di là del resoconto narrativo di Nadia, su cui non è possibile dir nulla essendo una storia privata resa in prima persona, senza alcun riferimento identificativo su eventi e trattamenti, le seguenti affermazioni, presenti nel box relativo all’intervista alla Prof. Marazziti effettuata da Cinzia Cinque, meritano alcune riflessioni:

1) “Quando il disagio esistenziale diventa una patologia, i farmaci sono indispensabili (…) L’assunzione dei farmaci è quindi la prima tappa nella cura della depressione” in cui viene chiaramente detto che gli antidepressivi costituiscono la modalità principale o di prima linea di trattamento della patologia depressiva (parliamo di “patologia depressiva” per distinguere il disturbo psicopatologico dalla reazione depressiva fisiologica ad eventi di vita, come giustamente sottolinea il Prof. Altamura).

2) “Dopo la fase acuta è consigliabile cominciare a seguire una psicoterapia cognitivo-comportamentale, che funziona da supporto psicologico” in cui viene chiaramente detto che la psicoterapia (in specie quella cognitivo-comportamentale) è un supporto (sostegno, integratore, coadiuvante) che completa l’azione del farmaco.

3) “Il cervello è chimica e va riequilibrato con la chimica” in cui viene chiaramente detto che non esiste forma di psicopatologia al di fuori dell’alterazione neuro-chimica dei circuiti cerebrali e che l’unico intervento efficace è di conseguenza la rimodificazione in senso fisiologico dei circuiti cerebrali stessi.

Il parere si articola in relazione a questi tre punti.

1. Gli antidepressivi sono l’unica o principale o “di prima linea” forma di intervento nell’efficacia del trattamento della depressione?

In linea generale, le prove di efficacia di un trattamento farmacologico si evincono dagli studi controllati che valutano quanto un certo farmaco sia più efficace di una sostanza inerte (o placebo) o di un altro farmaco simile nell’ottenere un risultato positivo in una determinata patologia. Negli ultimi 20 anni circa la grande industria farmaceutica mondiale, caratterizzata sempre più da larghe concentrazioni monopolistiche (la cosiddetta Big Pharma), ha assunto un controllo pressoché totale, mai ottenuto finora, sulla valutazione dei propri stessi prodotti, dal finanziamento delle ricerche cliniche alla prescrizione dei farmaci, arrivando ad influenzare massicciamente anche le pubblicazioni scientifiche in modo che i propri prodotti appaiano migliori e più utili. La situazione è talmente degenerata che Marcia Angell, docente di medicina sociale ad Harvard, direttrice per più di 20 anni del prestigioso New England Journal of Medicine, ha recentemente affermato sull’organo dell’associazione dei medici americani, il Journal of the American Medical Association, una delle riviste scientifiche più autorevoli in medicina, che “i medici non possono più fidarsi della letteratura scientifica per disporre di informazioni valide e attendibili. Attraverso la letteratura ufficiale, i medici imparano a praticare una medicina fortemente orientata sull’uso smodato di farmaci. Anche quando il cambiamento dello stile di vita appare più efficace, medici e pazienti credono davvero che sia disponibile un farmaco per ogni disturbo, anche minimo” (Angell, 2008, p. 1071). Questo è vero anche per la cura dei problemi psicologici e dei disturbi psichiatrici.

Tanto da parte del medico di base quanto del medico specialista psichiatra, la risposta primaria di fronte ad una patologia depressiva è la prescrizione di un farmaco, soprattutto gli antidepressivi di seconda generazione più facili da usare in monosomministrazione e con minori effetti collaterali. Secondo le stime dell’Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane, nel nostro paese si fa uso di 30 dosi di antidepressivi per 1000 abitanti, con un incremento dell’8% solo fra il 2005 e il 2006 (secondo l’Agenzia Italiana del Farmaco). E’ sempre giustificata la risposta della mono-terapia farmacologica per la depressione? Negli ultimi mesi, sono state pubblicate revisioni rigorose dei dati delle sperimentazioni cliniche che hanno adoperato tecniche biostatistiche sofisticate come la meta-analisi. In una di queste revisioni pubblicate nel 2008 sempre sul prestigioso NEJM (Turner et al., 2008), sono stati analizzati 74 studi clinici controllati su un campione complessivo di 12.500 pazienti, mettendo a confronto 12 antidepressivi diversi. Il risultato è stato che 51% degli studi pubblicati sono risultati a favore del farmaco e tutti (tranne uno) sono stati pubblicati mentre del 49% degli studi con esiti negativi o dubbi, solo 3 sono stati pubblicati. Sotto il livello di diffusione pubblica dei risultati, che evidenziano una prevalente quota di efficacia degli antidepressivi, si nasconde quindi un’area grigia di risultati incerti o negativi che non è mai stata resa pubblica. In un’altra revisione degli studi controllati effettuati dal 1992 al 2002 sulle 4 maggiori riviste internazionali di psichiatria, le ricerche finanziate dall’azienda farmaceutica che produce il farmaco oggetto della sperimentazione hanno dimostrato un’efficacia del 78%, di gran lunga maggiore rispetto al 28% delle ricerche indipendenti non sponsorizzate da alcuna casa farmaceutica (Kelly et al, 2006). Ancora, in uno studio di meta-analisi che ha analizzato 35 lavori scientifici registrati dalla Food and Drug Administration americana (agenzia che rilascia l’autorizzazione alla commercializzazione dei farmaci, dopo aver raccolto prove sufficienti di efficacia) su oltre 5000 pazienti mettendo a confronto i 5 antidepressivi di nuova generazione più diffusi, e che ha fatto molto rumore nell’ambiente, è risultato che la terapia antidepressiva è efficace solo nei pazienti gravemente depressi mentre nei pazienti meno gravi quando hanno iniziato la terapia, l’efficacia del farmaco è sorprendentemente simile all’efficacia del placebo (Kirsch et al, 2008).

Alla domanda, quindi, se gli antidepressivi siano la forma di intervento di prima linea nel trattamento della depressione, la risposta è: in parte è vero, tenendo però conto che l’efficacia degli antidepressivi è, da un lato, fortemente sponsorizzata dalle aziende farmaceutiche e, dall’altro, molto più ridotta in realtà rispetto a quanto viene generalmente pubblicizzato, anche dagli addetti ai lavori.

2. La psicoterapia è solo una forma ancillare di sostegno psicologico nel trattamento della depressione?

Nel valutare l’efficacia di un trattamento, uno degli errori maggiormente commessi è quello di riferirsi allo stato di salute del paziente (generalmente inteso come significativa riduzione dei sintomi depressivi) a fine del trattamento, con scarsa o spesso nessuna considerazione della cosiddetta risposta sostenuta, ossia del mantenimento degli effetti positivi della terapia sul lungo periodo. Questo aspetto è particolarmente importante per il decorso che caratterizza generalmente la depressione maggiore, cronica e recidivante, ma anche per gli effetti che le recidive depressive hanno negli anni a livello sia socio-economico (si pensi all’assenteismo lavorativo causato dalla depressione) che socio-assistenziale (aumento esponenziale del rischio di malattie immunitarie, del rischio di infarto, di mortalità anche non-cardiaca, di patologie neuro-involutive). La domanda andrebbe allora riformulata pensando agli effetti della psicoterapia sia a breve che e lungo termine.

Se si ritiene che la psicoterapia sia solo una forma ancillare di sostegno che completa il grosso del lavoro fatto dal farmaco (così come si evince dalla lettura dell’articolo citato), allora la sua efficacia incrementale dovrebbe essere nulla o quasi, se per efficacia incrementale intendiamo la differenza di aumento di esito positivo di un trattamento rispetto ad un altro (tecnicamente, guadagno terapeutico). Se si prendono in esame molti dei lavori recenti su questo aspetto, il quadro che ne emerge è invece molto diverso. In un noto lavoro di qualche anno fa (Hollon et al., 2005), è stato studiato un gruppo di pazienti depressi per 12 mesi dopo aver completato un ciclo di psicoterapia cognitivo-comportamentale o di antidepressivi. Il 76% dei pazienti ha avuto riacutizzazioni depressive alla sospensione degli antidepressivi e, di questi, il 47% ha avuto ulteriori episodi anche se sottoposti nuovamente a trattamento farmacologico, contro il 31% dei pazienti trattati con psicoterapia. Ciò significa che la psicoterapia non solo ha un’efficacia sul lungo periodo superiore agli antidepressivi, una volta che viene terminato uno o l’altro trattamento, ma che essa è efficace anche come mezzo per prevenire le riacutizzazioni. Risultati molto simili sono stati ottenuti da ricercatori italiani, prolungando di molto il tempo di osservazione. Adottando un approccio sequenziale (ad esempio, farmacoterapia seguita da psicoterapia o psicoterapia seguita da farmacoterapia a seconda dei principali problemi presentati dai pazienti), la psicoterapia cognitivo-comportamentale è risultata più efficace dei farmaci: alla sospensione del trattamento, le recidive sono state del 25% nei pazienti trattati con psicoterapia e dell’80% nei pazienti seguiti con la gestione farmacologica in 2 anni, e del 40% contro il 90% nel follow-up a 6 anni (Fava et al., 2005; Rafanelli et al., 2007). Anche quando sono stati esaminati i dati aggregati delle varie ricerche cliniche, il risultato è sempre stato a favore della psicoterapia: a fine trattamento, l’efficacia dei farmaci è pari a quella della psicoterapia ma nel periodo successivo alla sospensione del trattamento, la psicoterapia mostra un effetto di prevenzione che gli antidepressivi non sono assolutamente in grado di assicurare (Imel et al, 2008; Bortolotti et al., 2008). Che la psicoterapia sia la strada più corretta per il trattamento sul lungo periodo della depressione, con effetti migliori rispetto ai farmaci, è testimoniato in modo netto dal progetto in corso in Gran Bretagna. Partendo da un’analisi economica costi-benefici, la London School of Economics ha convinto il governo britannico a implementare un progetto nazionale di cura della depressione, con uno stanziamento di 221 milioni di euro entro il 2010 che vede coinvolti 250 gruppi di psicoterapeuti disseminati nei servizi territoriali in tutta la nazione (un centro strategico di direzione e supervisione ogni 250.000 abitanti), per un totale di 10.000 psicologi clinici, con l’obiettivo di trattare con psicoterapia cognitivo-comportamentale 800.000 pazienti l’anno entro il 2013 (Layard, 2006). Se il governo inglese ha deciso di impegnarsi in un progetto così complesso e costoso a favore della psicoterapia e non degli antidepressivi, la ragione è di per sé evidente.

Per quanto riguarda l’accenno a un possibile effetto curativo di un corso di counseling, a cui si accenna nell’articolo nella storia di Nadia, non esistono evidenze scientifiche a supporto, a mia conoscenza, e pertanto su questo non posso dir nulla.

Alla domanda, quindi, se la psicoterapia è solo un sostegno psicologico nel trattamento della depressione, di mero supporto al trattamento farmacologico, la risposta è decisamente no. La psicoterapia è efficace quanto i farmaci nel trattamento delle fasi acute e va integrata con il trattamento antidepressivo in relazione ai problemi clinici presentati dal paziente. Sul lungo periodo, però, la psicoterapia è più efficace dei farmaci nella risposta sostenuta ed ha un effetto preventivo sulle riacutizzazioni che non ha il farmaco. Le evidenze scientifiche sono limitate alla terapia cognitivo-comportamentale perché questa è, per varie ragioni, la forma più studiata di psicoterapia. Stanno emergendo prove sempre maggiori che altre forme di psicoterapia, come quella di tipo psicodinamico e di tipo interpersonale, consentono di raggiungere risultati altrettanto positivi (Leichsenring & Rabung, 2008; van Calker et al., 2009; de Maat et al., 2009).

3. Il cervello è solo chimica e può essere riequilibrato solo con la chimica?

Il cervello è un organo dal funzionamento estremamente complesso, i cui meccanismi si basano sulla trasmissione di segnali elettro-chimici. I prodotti dell’attività cerebrale sono molteplici e una parte di essi sono costituiti dagli stati mentali. E’ quindi ovvio che tutti gli stati mentali hanno correlati cerebrali. Il problema è capire quale relazione ci sia fra stati mentali e funzioni cerebrali, questione nota come “rapporto mente-cervello” che sta impegnando da secoli filosofia e scienza nell’occidente e che è oggetto attualmente di molteplici discipline raggruppate sotto l’ombrello delle neuroscienze. Non potendo riprendere i termini dell’intera questione, in questa sede si può solo dire che – per quanto riguarda il punto in oggetto – il cervello è un organo che interagisce con il resto del corpo (il cosiddetto milieu interno) e con l’ambiente esterno. Inevitabilmente, quindi, gli eventi esterni tanto quanto le modificazioni fisiche hanno ripercussioni sul funzionamento cerebrale, allo stesso modo in cui qualsiasi cambiamento di atteggiamenti, stili cognitivi, stati emotivi, stili di vita, interazioni con gli altri è accompagnato da modificazioni nel cervello. In altre parole, gli stati mentali e le funzioni cerebrali sono sicuramente in rapporto reciproco e i primi non possono esistere senza i secondi, ma è anche vero che la relazione fra stati mentali e funzioni cerebrali non è la stessa che intercorre fra insulina e pancreas.

Se il cervello è senza dubbio chimica, il punto è allora capire cosa modifica la chimica cerebrale. Sicuramente una molecola esogena modifica la chimica del cervello ma non è vero che solo una molecola esogena può modificare la chimica del cervello. Con il progresso delle tecniche di neuroimaging oggi siamo in grado di affermare che la psicoterapia può modificare la chimica cerebrale, ossia che un evento relazionale esterno agisce sui meccanismi neuro-chimici che fanno funzionare il cervello. Ad esempio, alcuni studi hanno evidenziato una diminuita attività delle strutture temporali mediali e della corteccia anteriore del cingolo insieme ad iper-attività della corteccia orbito-frontale in pazienti fobici trattati con la psicoterapia cognitivo-comportamentale, parallelamente al miglioramento dei sintomi. Allo stesso modo, pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo hanno evidenziato una riduzione del flusso sanguigno nei gangli basali, precedentemente in aumento, sia con la psicoterapia che con un antidepressivo (Linden, 2008). Per quanto riguarda specificamente la depressione, i risultati degli studi neurobiologici indicano che probabilmente sia la psicoterapia che gli antidepressivi modificano i circuiti limbici e prefrontali. Vi è un’ipotesi però secondo la quale i due trattamenti differiscono nei meccanismi prossimali: i farmaci aumenterebbero la disponibilità di serotonina (il principale neuromediatore responsabile dei disturbi depressivi) a livello sinaptico, inibendo l’attività dell’amigdala e di altre regioni della porzione ventrale del sistema limbico mentre la psicoterapia consentirebbe di “apprendere” come attivare efficacemente i meccanismi della corteccia prefrontale nella regolazione degli stati affettivi, con un effetto di lungo periodo presente anche dopo la fine del trattamento (DeRubeis et al, 2008).

Alla domanda, quindi, se il cervello è solo chimica, la risposta è indubbiamente si. Se questo implica il fatto che solo un intervento chimico dall’esterno possa influenzare la chimica cerebrale, la risposta è indubbiamente no. La chimica cerebrale è modificabile anche in seguito ad interventi esterni di natura non chimica ma relazionale o psicoterapeutica, con effetti sovrapponibili a quelli prodotti dall’azione di agenti farmacologici anche se forse tramite percorsi neurali differenti, probabilmente a causa della natura stessa del cervello che è preposto, fra l’altro, anche alla modulazione delle relazioni con l’esterno.

Conclusioni (home messages)

• La psicoterapia ha un’efficacia simile a quella degli antidepressivi, tranne probabilmente una maggiore efficacia nelle forme più gravi di depressione.

• L’efficacia degli antidepressivi tende ad essere sopravvalutata, probabilmente per ragioni economiche dovuti ai grossi interessi delle aziende farmaceutiche.

• Il trattamento farmacologico va integrato con quello psicoterapeutico nelle fasi acute della depressione in rapporto ai problemi clinici presentati dal paziente. Sul lungo periodo, a differenza degli antidepressivi, la psicoterapia (in particolar modo, la psicoterapia cognitivo-comportamentale) ha un’efficacia maggiore ed anche un effetto preventivo sulle recidive.

• La psicoterapia ha effetti sovrapponibili a quelli degli antidepressivi sulla modificazione di alcuni specifici circuiti cerebrali.

Bibliografia

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- van Calker, D., Zobel, I., Dykierek, P., Deimel, C.M., Kech, S., Lieb, K., Berger, M., Schramm, E. (2009). Time course of response to antidepressants: predictive value of early improvement and effect of additional psychotherapy. Journal of Affective Disorders, 114, 243-253.

LETTERA A TU STYLE:

Gentile Direttrice e gentile Redazione di Tu style,

in relazione al Vostro servizio “Il giorno che ho smesso di vivere come un sasso”, la redazione dell’Osservatorio Psicologia nei Media ha ricevuto una segnalazione sulla quale è stato successivamente espresso un parere scientifico:

Qui trovate sia la segnalazione che il parere: http://www.osservatoriopsicologia.it/2009/05/03/tu-style-sulla-cura-della-depressione/

Certi della Vostra cortese attenzione e della Vostra disponibilità al miglioraramento dell’informazione psicologica nei media, Vi porgiamo i nostri più cordiali saluti.

Per la Redazione OPM:

Dr. Luigi D’Elia

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