REPLICA DEL DR. GIAMPAOLO PERNA AL COMMENTO REDAZIONALE DEL 13/07/2009
(per vedere la segnalazione e i commenti: http://www.osservatoriopsicologia.it/2009/07/13/chissa-cosa-avro-si-ce-lo-chiediamo-anche-noi/)
Cara Redazione in relazione alle critiche sul mio articolo sull’ipocondria pubblicato sul settimanale Ditutto vorrei segnalare alcuni spunti di riflessione. Innanzitutto cercare di spiegare in parole semplici un disturbo complesso implica la necessità di non poter fornire informazioni approfondite come in uno scritto su una rivista scientifica, tuttavia credo sia un dovere sociale spiegare in maniera semplice anche per un pubblico non specializzato i punti chiave di un disturbo soprattutto quando questo crei forte sofferenza.
Consapevole della incompletezza del mio scritto vorrei sottolineare che le critiche espresse dalla Dr.ssa Ginanneschi, di cui apprezzo i riferimenti bibliografici, non siano giustificate, soprattutto in riferimento al fatto che avrei detto delle falsità (scientificamente una affermazione è falsa se viene inequivocabilmente smentita da studi sperimentali). Avere opinioni differenti è un conto, accusare del falso, è un’altra faccenda.
Per quanto riguarda il primo FALSO attribuitomi sul rapporto tra ipocondria e disturbo di panico vi segnalo che nell’articolo parlo di attacchi di panico, che sono cosa differente dal disturbo di panico (vedi definizioni nel DSM IV-TR), dunque il ragionamento portato dalla Dr.ssa Ginnaneschi non è centrato sul contenuto della mia affermazione ma su una sua scorretta interpretazione della stessa (esiste un link al vostro glossario dove vengono definiti gli attacchi di panico come voce e non il disturbo di panico a cui la dr.ssa si riferisce!). In secondo luogo che gli attacchi di panico possano instillare un’ipocondria secondaria è un fatto: nell’articolo da me scritto non faccio riferimento a percentuali ma soltanto ad una possibilità che non può essere negata essendo sostenuta dagli studi epidemiologici (Noyes et al 1994) e dall’evidenza clinica. L’affermazione che: “Circa la metà dei soggetti affetti da un Disturbo di Panico, presenta preoccupazioni ipocondriache, ma raramente tali da poter soddisfare una diagnosi aggiuntiva…” e successivamente “La comorbilità tra ipocondria e Panico, come doppia diagnosi è del solo 16%” è contraddetta da diversi studi sperimentali pubblicati, infatti Furer et al (1997) e Bach et al (1996) hanno diagnosticato l’ipocondria nel 48% e nel 51% di un campione di pazienti ambulatoriali con Disturbo di Panico, addirittura mostrando, il secondo, che oltre il 50% dei pazienti con Disturbo di Panico primario avevano successivamente sviluppato l’ipocondria. Inoltre, alcuni studi riportano come il disturbo di panico sia il disturbo d’ansia più frequentemente associato all’ipocondria e che generalmente sia concomitante o preceda l’ipocondria (Noyes et al 1994). Vi segnalo inoltre che l’affermazione che l’iperventilazione sia un precursore del panico, come riferito dalla dr.ssa, sia tutt’altro che certa e ancora da dimostrare esistendo un ampio dibattito irrisolto (Zandbergen et al 1993; Bellodi & Perna 1988 ).
Per quanto riguarda il secondo FALSO attribuitomi gradirei sapere in quale punto dell’articolo ho affermato il contrario di quello che afferma la dottoressa: “I pazienti ipocondriaci non sono disturbati dal sintomo in sé, quello accade più spesso nei disturbi somatoformi, piuttosto sono preoccupati dell’interpretazione di essi e del significato e delle implicazioni che tali sintomi potrebbero avere” Anzi ho scritto: “Eccovi a scrutare ancora il vostro corpo alla ricerca dei segnali che confermino le vostre paure. Paura di avere un tumore, la sclerosi multipla, una malattia al cuore, insomma una malattia molto grave, eccovi incatenati dall’osservazione del vostro corpo. Un dolorino, una tensione, una extra sistole ed ecco la conferma alle vostre paure: siete gravemente ammalati.” Mi sembra che la mia affermazione sia in sintonia con quella che afferma la dr.ssa stessa.
Per quanto riguarda il terzo FALSO segnalo che gli stessi autori citati (Marcus et al 2007) in una revisione della letteratura più recente di quella riportata dalla dr.ssa, concludono che “ci sono poche evidenze che persone con elevata patofobia percepiscano in maniera più accurata i propri processi periferici…..” In un altro articolo recente altri autori sottolineano che: “l’attenzione al corpo è primariamente elevata in pazienti con disturbo di panico rispetto agli altri disturbi d’ansia. Un aumento relativo dell’attenzione al corpo è stata anche osservata in pazienti con ipocondria e disturbo d’ansia generalizzato” (Olatunji et al 2007). In uno studio recente (Abramowitz et al 2007) gli autori hanno concluso che “i risultati del loro studio suggeriscono similitudini nei meccanismi psicologici coinvolti nell’ipocondria e in quelli coinvolti nella maggior parte dei disturbi d’ansia: in particolare il disturbo di panico, il disturbo ossessivo compulsivo e le fobie”, addirittura pubblicando sul British Journal of Psychiatry un articolo in cui si chiedono se l’ipocondria non sia un disturbo d’ansia….. (Olatunji et al 2009). Personalmente sono convinto che l’ipocondria primaria sia qualitativamente distinta dal disturbo di panico (cosa che non ho negato nell’articolo) ma credo anche, basandomi inoltre sulla mia ventennale esperienza nel seguire pazienti ansiosi ed ipocondriaci, che non raramente gli attacchi di panico siano un fattore scatenante un’ipocondria secondaria: non riconoscere ciò vuol dire non aver la possibilità di curare correttamente chi si trova in tale condizione.
Per quanto riguarda il quarto FALSO nel mio articolo non ho mai messo in dubbio l’efficacia della terapia cognitivo comportamentale, si è semplicemente segnalata l’opportunità che l’ipocondriaco si rivolga ad un medico-psichiatra in prima battuta (anche per permettere una diagnosi differenziale che soltanto un medico può fare ed evitare di dare per scontata l’assenza di patologie mediche sottostanti!) e qualora lo stesso volesse impostare dei trattamenti farmacologici, avere fiducia e pazienza nell’attendere i loro effetti che notoriamente non sono immediati (almeno per i farmaci serotoninergici). Che non esistano evidenze dell’efficacia di trattamenti farmacologici nell’ipocondria è contraddetta da studi recenti. Alcuni studi dimostrano che la paroxetina (uno psicofarmaco) si è dimostrata essere efficace quanto la terapia cognitivo-comportamentale (Greevenet al 2007, 2009) e una recente meta analisi ha concluso che gli “SSRI hanno mostrato benefici come trattamenti di prima scelta a breve termine per l’ipocondria…” (Ravindran et al 2009). Fallon e colleghi (2008) hanno inoltre dimostrato che la fluoxetina è efficace nel trattamento dell’ipocondria in uno studio controllato con placebo e che l’effetto inizia a vedersi dopo le prime 8 settimane.
In conclusione, credo di aver portato argomentazioni a sufficienza per difendere la correttezza del mio scritto, semplice ma corretto, e consiglio alla dr.ssa Ginanneschi di evitare affermazioni troppo categoriche quali: “cade nella consacrazione di metodi terapeutici obsoleti ed inefficaci da soli e talvolta superflui se associati ad una psicoterapia. Una conferma dunque di modelli etiopatologici inadeguati e non al passo con la ricerca attuale”. Criticare è molto importante, tuttavia trarre conclusioni affrettate e non sostenibili scientificamente (la ricerca attuale non si ferma al 2003…) è altrettanto da evitare.
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Per quanto riguarda il Dr. Porcelli ho molto apprezzato la sua argomentazione degna di una rivista scientifica e difficilmente traducibile in 450 parole su un rivista a larga diffusione. Correttamente il collega chiarisce che nell’attualità l’ipocondria è inquadrata nell’ambito dei disturbi psichiatrici, il resto per quanto molto interessante è oggetto di importanti dibattiti ancora irrisolti e non ufficiali. Per quanto riguarda le due critiche portatemi vorrei sottolineare che nell’articolo non parlo di malattia (anche se credo che l’ipocondria primaria lo sia davvero) e non mi limito ad evidenziare come l’ipocondria possa essere secondaria agli attacchi di panico e alle ruminazioni ossessive sulla salute ma, alcune righe dopo, sottolineo come l’ipocondria possa sussistere anche in assenza di disturbi ansiosi (dunque un’ipocondria primaria). In secondo luogo non affermo mai che sia una condizione semplice da curare ma segnalo che si possa curare e che la qualità di vita di chi ne soffra possa essere migliorata come molto spesso ho potuto constatare nella mia pratica clinica.
Credo che portare l’attenzione sull’ipocondria, intesa come paura esagerata delle patologie mediche gravi (definizione che tutti i lettori comprendono) sia importante e ribadisco la mia opinione che il primo interlocutore sia un medico psichiatra, che è il solo a poter fare una valutazione medica, una diagnosi differenziale rispetto a condizioni mediche ed a valutare l’opportunità di impostare un trattamento farmacologico. Successivamente potrà essere coinvolto uno psicoterapeuta cognitivo comportamentale, cosa opportuna la maggior parte delle volte, che lavorerà in stretto contatto con lo psichiatra per affrontare un disturbo così invalidante e resistente. Infine vorrei segnalare che nello studio importante descritto dal dr. Porcelli che ha confrontato paroxetina vs terapia cognitivo comportamentale vs placebo riportare le percentuali senza chiarire che le differenze tra paroxetina e terapia cognitivo comportamentale non sono statisticamente significative come viene evidenziato dall’analisi statistica (c2=1.238, df=1, p=0.27) riportata nello studio in questione, vuol dire andare contro un approccio scientificamente corretto e questo può condurre il lettore a fare inferenze scorrette, non essendo egli uno scienziato con gli strumenti sufficienti per comprendere il significato dei dati descritti nelle riviste scientifiche.
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In conclusione, credo che il vostro lavoro di osservazione di quanto venga pubblicato dalla stampa sulla salute mentale sia davvero lodevole e importante, credo tuttavia che dobbiate essere imparziali nel riportare tutti i dati presenti nella letteratura scientifica e non soltanto quelli “di parte” evitando di screditare articoli divulgativi con argomentazioni non sostenibili scientificamente. La correttezza o meno di un articolo deve basarsi sui fatti sperimentali e non sulle opinioni, la diversità delle opinioni è invece una ricchezza per l’avanzamento delle conoscenze e, in ultima analisi, per il miglioramento delle strategie cliniche che aiutino i pazienti a ritrovare il benessere perduto. Ringrazio tutti voi e resto a disposizione per ulteriori chiarimenti.
BIBLIOGRAFIA
Zandbergen J, van Aalst V, de Loof C, Pols H, Griez E. No chronic hyperventilation in panic disorder patients. Psychiatry Res. 1993 Apr;47(1):1-6.
Bellodi L, Perna G. The Panic Respiration Connection. MDM Medical Media, 1998
Noyes R Jr, Kathol RG, Fisher MM, Phillips BM, Suelzer MT, Woodman CL. Psychiatric comorbidity among patients with hypochondriasis. Gen Hosp Psychiatry. 1994 Mar;16(2):78-87.Links
Olatunji BO, Deacon BJ, Abramowitz JS. Is hypochondriasis an anxiety disorder? Br J Psychiatry. 2009 Jun;194(6):481-2.
Olatunji BO, Deacon BJ, Abramowitz JS, Valentiner DP.Body vigilance in nonclinical and anxiety disorder samples: structure, correlates, and prediction of health concerns. Behav Ther. 2007 Dec;38(4):392-401.
Marcus DK, Gurley JR, Marchi MM, Bauer C Cognitive and perceptual variables in hypochondriasis and health anxiety: a systematic review.. Clin Psychol Rev. 2007 Mar;27(2):127-39
Fallon BA, Petkova E, Skritskaya N, Sanchez-Lacay A, Schneier F, Vermes D, Cheng J, Liebowitz MR. A double-masked, placebo-controlled study of fluoxetine for hypochondriasis. J Clin Psychopharmacol. 2008 Dec;28(6):638-45
Greeven A, van Balkom AJ, Visser S, Merkelbach JW, van Rood YR, van Dyck R, Van der Does AJ, Zitman FG, Spinhoven P. Cognitive behavior therapy and paroxetine in the treatment of hypochondriasis: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 2007 Jan;164(1):91-9
Greeven A, van Balkom AJ, van der Leeden R, Merkelbach JW, van den Heuvel OA, Spinhoven P. Cognitive behavioral therapy versus paroxetine in the treatment of hypochondriasis: An 18-month naturalistic follow-up. J Behav Ther Exp Psychiatry. 2009 Jun 28
Ravindran AV, da Silva TL, Ravindran LN, Richter MA, Rector NA. Obsessive-compulsive spectrum disorders: a review of the evidence-based treatments. Can J Psychiatry. 2009 May;54(5):331-43
Abramowitz JS, Olatunjib BO, Deacon BJ. Health Anxiety, Hypochondriasis, and the Anxiety Disorders
Behavior Therapy 2007 March; 38: 86-94
Bach, M., Nutzinger, D.O. and Hartl, L., 1996. Comorbidity of anxiety disorders and hypochondriasis considering different diagnostic systems. Comprehensive Psychiatry 37, pp. 62-67.
Furer, P., Walker, J.R., Chartier, M.J. and Stein, M.B., 1997. Hypochondriacal concerns and somatization in panic disorder. Depression and Anxiety 6, pp. 78-85.
PARERE DEL PROF. LUIGI SOLANO
Accolgo molto volentieri l’invito ad esprimere un commento sull’articolo del Dr. Perna e sul dibattito che ne è seguito. Quello che non sono in grado di accettare è il riferimento ad essere super partes, poiché il mio parere sarà senz’altro di parte, come lo è quello degli altri partecipanti al dibattito.
Vorrei infatti in primo luogo sottolineare come spesso la Medicina tenda a dimenticare che la grandissima parte delle osservazioni e degli studi che utilizza si svolgono e hanno senso all’interno di un determinato paradigma, essenzialmente quello positivista della seconda metà del 19° secolo (vv. Solano et al., pp. 86-89) che si basa su una classificazione della sofferenza umana in malattie, a loro volta classificate sulla base dell’anatomia patologica, cioè delle lesioni organiche riscontrate (la Psichiatria ha cercato di adeguarsi a questo modello con la difficoltà di non aver trovato, dopo i primi successi con la demenza da sifilide terziaria, alcuna alterazione anatomo-patologica cui ancorarsi, per cui le sue classificazioni risultano ancora più arbitrarie). Si tende invece, più o meno implicitamente a pensare, e ancora di più a sentire profondamente che questo paradigma costituisca l’unica vera scienza: ciò che viene prima è ciarlataneria, ciò che viene dopo potranno essere solo sviluppi di quel paradigma. E’ quello che Engel (1977) ha chiamato dogmatismo riduzionista.
Personalmente ritengo che anche in Medicina questo paradigma, che ha dato risultati al là di qualunque immaginazione nell’ambito della malattie infettive e delle patologie ben trattabili chirurgicamente, (quando il male, cioè, è distinguibile dall’insieme della persona che ne è portatrice) mostri ormai la corda nella comprensione e quindi anche nelle possibilità di prevenzione e trattamento delle patologie oggi più diffuse e quali il cancro, le malattie autoimmuni, le malattie cardiovascolari, che facilmente distinguibili non sono.
Tornando al nostro tema, ritengo il paradigma malattia per lo meno molto, molto parziale per quanto riguarda il disagio psichico. Ha colpito anche me, infatti, il salto da una descrizione clinica accurata del disturbo, in cui si coglie una vicinanza con l’esperienza soggettiva della persona, a una proposta di trattamento standardizzata, sia essa farmacologica che psicoterapeutica. Come se stessimo, appunto, parlando di una malattia. Come se tutti gli ipocondriaci fossero più o meno uguali.
Per la Psicologia come la intendo, e la intendono diversi psicologi (mi vengono da citare come emblematici David Rapaport e Renzo Carli) il disturbo lamentato da una persona è un elemento, e forse neanche il più importante da prendere in considerazione nella scelta di un trattamento. Anzi, prima ancora di pensare a un “trattamento”, si tratta di capire quale significato assume la comparsa di un sintomo nella vita di una persona, rispetto al suo contesto relazionale, al momento del suo ciclo di vita, alla sua vita lavorativa. Altrimenti ci comportiamo come chi di fronte ad un allarme antincendio si preoccupi soprattutto di sopprimere il fastidioso rumore della sirena.
Una volta capito il significato, le ipotesi di trattamento dovranno tener conto:
- della motivazione, della domanda della persona. Vuole solo la scomparsa del disturbo? Vuole essere aiutato a modificare alcuni aspetti della sua esistenza? Vuole approfondire la conoscenza di se stesso?
- della sua struttura di personalità (non credo, e in questo sono d’accordo con il Dr. Porcelli quando parla di dimensione trans-nosografica, che esista una personalità ipocondriaca). E’ più sul versante dell’attaccamento preoccupato, anaclitico, vuole che qualcuno che lo diriga, gli dia delle istruzioni, delle chiavi di lettura? O è più sul versante distanziante, autocentrato, ci vorrà molto tempo, molta comprensione, molta attenzione perché accetti quello che un altro gli può dire?
- delle risorse positive, aspetto che differenzia fortemente la psicologia da una psichiatria orientata alla malattia (vv ad es. Bertini, 1988). Quali risorse intellettive ha? Quanto è in contatto con le sue emozioni? Quanto è in grado di porsi dal punto di vista di un altro? Di che rete sociale dispone?
Analoghe considerazioni si possono svolgere rispetto ai criteri di “esito dei trattamenti”, laddove valutare la sola scomparsa o meno del disturbo, senza prendere in considerazione gli effetti sullo stato di salute in generale, sulla qualità della vita del soggetto, sullo sviluppo di capacità mentali in grado di sostenerlo nelle difficoltà future, mi sembra totalmente riduttivo.
Riguardo alla genesi del disturbo, le proposte dei diversi partecipanti al dibattito (altri disturbi, educazione allarmistica, esperienze di malattia in famiglia, informazioni terroristiche dei mass media) mi sembra possano condizionare soprattutto la forma che assume il problema – una preoccupazione eccessiva per il proprio funzionamento corporeo e il forte timore di essere vittima di una patologia. La teoria della psicopatologia che trovo attualmente più convincente (disposto, come dicevo sopra, ad abbandonarla quando se ne presenti una che spieghi una quantità maggiore di dati) è quella di Wilma Bucci, che sulla base di teorie e dati desunti dalla psicoanalisi e dalle scienze cognitive (Bucci 1997a e b, 2009) vede ogni patologia come derivante dalla dissociazione, su base traumatica, tra l’attivazione subsimbolica (implicita, procedurale), che si verifica soprattutto a livello dell’amigdala e l’attivazione simbolica (esplicita, verbale, cognitivo-esperienziale, emozionale cosciente) che si verifica prevalentemente a livello corticale. I vari tipi di patologia vengono determinati dalla (inconsapevole) ricerca di significato che il soggetto compie rispetto a questa attivazione “senza nome” che percepisce. Nel caso dell’ipocondria, la “spiegazione spuria” che il soggetto trova è la presenza di una malattia più o meno grave. Naturalmente la situazione di vita della persona in quel momento può avere grande importanza nel riattivare la situazione traumatica.
Purtroppo lo spazio che abbiamo a disposizione mi costringe ad essere molto conciso, i riferimenti bibliografici possono aiutare chi vuole approfondire le tematiche che ho accennato.
BIBLIOGRAFIA
Bertini M. (1988). Psicologia e Salute. Nuova Italia Scientifica, Roma.
Bucci W. (1997a): Psychoanalysis and Cognitive Science. A Multiple Code Theory.New York, Guilford Press. Trad.it. Psicoanalisi e scienza cognitiva, Fioriti, Roma, 2000.
Bucci W. (1997b): Symptoms and Symbols. A Multiple Code Theory of Somatization, Psychoanalytic Inquiry, 17, 151-172.
Bucci W. (2009): Lo spettro dei processi dissociativi. Implicazioni per la relazione terapeutica. In: G. Moccia e L. Solano (a cura di) Psicoanalisi e Neuroscienze, Franco Angeli, Milano, pp.29-53.
Engel G.L. (1977), The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196, 129-136. Trad. it. La necessità di un nuovo modello in medicina: una sfida per la biomedicina. Abilitazione e Riabilitazione, 15, pp.13-32.
Carli R. (1987): Psicologia Clinica: Introduzione alla teoria e alla tecnica. UTET, Torino.
Rapaport D., Gill M, Schafer R. (1968) Reattivi Psicodiagnostici. Boringhieri, Torino, 1975.
Solano L., Bonadies M., Di Trani M. (2007). Per chi, quando il disagio è evidente. Applicazioni della tecnica della scrittura in popolazioni portatrici di sofferenza mentale o patologia somatica. In L. Solano (a cura di) Scrivere per Pensare, Franco Angeli, Milano, pp.85-98.
REPLICA FINALE DELLA DR.SSA SARA GINANNESCHI E DEL DR. PIERO PORCELLI
A nome della Redazione, ringraziamo il Dr. Perna per la sua attenta replica che chiarisce ulteriormente il suo punto di vista. L’analisi critica dei dati in letteratura è una procedura complessa e necessiterebbe di spazi e tempi adeguati. Alla gentile replica del collega, vorremmo rispondere brevemente solo con due punti:
1) i dati dei lavori citati (trial controllati, studi longitudinali naturalistici, review sistematiche) si prestano a più interpretazioni a seconda del livello di lettura degli stessi (ad esempio, differenza nell’efficacia del trattamento nell’analisi pooled, ITT e per-protocol; valutazione della grandezza degli effect sizes; numero di studi inclusi nella review per l’ipocondria; ecc.). Dopo l’analisi della letteratura citata dal collega, restiamo del parere che non ci sono evidenze tali da considerare il trattamento farmacologico (e, di conseguenza, l’approccio psichiatrico) come prima linea nella terapia dell’ipocondria, al contrario della psicoterapia;
2) concordiamo completamente con il Dr. Perna che la divulgazione scientifica seria sia un dovere sociale da parte degli operatori professionali e che sia eticamente corretto farlo in termini semplici per un pubblico di non addetti ai lavori, per quanto difficile ciò possa comprensibilmente essere. Si tratta di uno sforzo che ci accomuna, ovviamente ciascuno con i propri mezzi e con le proprie prove a sostegno. E’ per questa ragione che è nata d’altronde la nostra iniziativa. Rendere pubblici i pro e i contro è un’operazione vitale tanto per la conoscenza scientifica quanto per la maturità del pubblico non specializzato.
