di Piero Porcelli

Il complesso articolo di Baker, McFall e Shoham ha avuto una vasta eco negli Stati Uniti, come era da attendersi in considerazione dell’importanza degli argomenti trattati. Riprenderli tutti è impossibile. In questo commento vorrei quindi solo discutere quei punti che mi sembrano riguardare più da vicino la situazione della psicologia clinica italiana.

• Anzitutto c’è da rilevare un elemento importante: l’articolo è stato scritto su una rivista scientifica che si chiama Psychological Science in the Public Interest. Questo significa che esiste uno spazio di lettori negli USA che legge articoli di psicologia di rilevanza per il pubblico degli utenti e per il sistema sanitario. Inoltre l’articolo, come dicevo, ha suscitato reazioni, commenti e dibattiti, tanto che il Los Angeles Times gli ha dedicato un intero articolo l’11 gennaio 2010. Il punto credo sia chiaro: la psicologia e gli psicologi fanno opinione negli USA perché esprimono posizioni che hanno rilevanza sociale (su un altro versante purtroppo negativo, si veda la vicenda del coinvolgimento di alcuni psicologi negli interrogatori dei detenuti di Guantanamo). In altre parole, l’articolo non è accademico ma ha un forte impatto sulla società. Questo è un punto centrale, a mio avviso, del problema: in Italia gli psicologi non fanno opinione pubblica e quindi sono un soggetto sociale debole. Lo si può nettamente constatare dal fatto che da noi non esiste una società di psicologia nazionale rappresentativa degli psicologi (cosa diversa da un organo istituzionale come l’Ordine), non esiste un congresso nazionale annuale degli psicologi italiani e non esiste una rivista degli psicologi italiani. Esistono tante associazioni, società, congressi, riviste: nessuna però rappresentativa della collettività degli psicologi.
• Gli autori sostengono che esiste una scissione profonda fra ricerca (gli psicologi PhD) e pratica clinica (gli psicologi PsyD) in psicologia. W. Mischel, nell’Editoriale che accompagna l’articolo, riferisce un curioso aneddoto di Paul Meehl che, in uno dei suoi ultimi interventi congressuali, disse che “la maggior parte degli psicologi clinici sceglie il proprio metodo di lavoro come i bambini scelgono in un negozio di dolciumi: si guardano attorno, assaggiano un po’ questo e un po’ quello, e poi scelgono quello che gli piace di più”. Frase feroce ma che fotografa indubbiamente se non tutta almeno una porzione consistente della realtà. Negli USA l’articolo è stato letto anche in chiave politica come attacco aperto dei PhD (come lo sono gli autori) contro i PsyD, tanto che qualcuno in un forum ha apertamente avanzato il sospetto che ci sia qualcosa di più che una discussione scientifica dietro questo articolo. Drew Westen (autore cult di quella psicoanalisi contemporanea che ha di recente partorito il PDM) ha scritto a chiare lettere che gli autori di questo articolo “sono persone che manifestamente non solo non hanno alcuna esperienza clinica diretta ma che evidenziano un atteggiamento altamente sprezzante verso i colleghi che invece nella pratica clinica ci lavorano”.
• Il punto di discrimine fra le due anime della psicologia, quella accademica e quella clinica, è dato, secondo gli autori, dalla mentalità di base. Molto semplicemente, la mentalità di gran parte degli psicologi nella pratica clinica sarebbe prescientifica, come quella che ha caratterizzato la medicina dell’800. In quanto prescientifica, la psicologia offrirebbe dunque un cattivo servizio agli utenti e a se stessa: il paziente che si rivolge al medico avrà probabilmente una cura ispirata dalla migliore evidenza scientifica disponibile, al contrario del paziente che si rivolge allo psicologo. Il bersaglio polemico è la psicoterapia. Per ragioni di metodologia della conoscenza scientifica (ma molti sospettano anche per interessi economici legati alla managed care americana), per gli psicologi PhD le uniche forme di psicoterapia accettabili sono quelle che hanno evidenziato le migliori prove di efficacia sperimentale (efficacy) per specifici disturbi, i cosiddetti Empirically Supported Treatments (EST), caratterizzati da elevata validità interna e quasi esclusivamente di tipo cognitivo-comportamentale (CBT). Per motivi di tipo clinico, invece, la metodologia degli EST viene aspramente e decisamente criticata dai clinici, ossia gli psicologi PsyD, i quali difendono le ragioni dell’efficacia clinica (effectiveness), caratterizzata da elevata validità esterna o ecologica, per cui risultano clinicamente efficaci trattamenti psicoterapeutici che invece sarebbero sperimentalmente inefficaci dal punto di vista degli EST, e viceversa. Problema complesso e molto dibattuto anche da noi (vedi l’ottimo volume La ricerca in psicoterapia curato da Dazzi, Lingiardi e Colli pubblicato da Cortina nel 2006), per cui è inutile riprenderlo qui. Gli autori fanno di questo argomento una sorta di “testa di ariete” per assestare un colpo fortissimo al problema chiave: la formazione universitaria. E questo ha parecchio a che vedere con l’Italia.
• Gli autori sostengono che la mentalità scientifica di una comunità professionale è largamente basata sul sistema formativo universitario. Noi lo sappiamo benissimo quando diciamo che la mentalità ristretta di molti medici in senso nettamente organicistico e biomedico è in gran parte frutto degli insegnamenti universitari. Lo stesso accade di contro però anche per noi psicologi. Per gli americani, l’esistenza di centri di formazione al di fuori delle università è una debolezza intrinseca della professione. In Italia, la formazione professionalizzante post-laurea è in gran parte appannaggio di istituti privati di psicoterapia. E’ un bene o un male? una risorsa per la libertà e la pluralità del pensiero psicologico o una debolezza della professione? Le scuole private hanno generalmente una necessaria, fortissima accentuazione di modello unico di psicoterapia (ossia l’indirizzo teorico della scuola) e quindi quasi conseguenzialmente non favoriscono lo spirito critico, la ricerca sull’efficacia, l’apprezzamento dei limiti del proprio modello. L’università, d’altro canto, ha mostrato seri limiti di formazione nella ricerca e nella mentalità scientifica, anche se ho la sensazione che le giovani generazioni di colleghi siano sotto questo aspetto molto più preparati e formati rispetto alla vecchia generazione. E i limiti mostrati dall’università sono oggettivi se si considera la crescita esponenziale del numero di psicologi negli ultimi anni o il rapporto del tutto sproporzionato fra psicologi e abitanti. E’ anche una conseguenza della formazione ricevuta il fatto che in molti aspetti la psicologia è auto-referenziale?
• Gli autori sostengono una tesi centrale: si possono “piazzare” sul mercato sanitario i prodotti della psicologia clinica che risultano credibili perché validati scientificamente. Vendere i propri prodotti significa sapere cosa stiamo vendendo, ossia uscire dall’auto-referenzialità e puntare prima di tutto sui criteri di affidabilità della professione. L’obiettivo polemico per gli autori è costituito dall’American Psychological Association (APA) accusata di accreditare corsi universitari senza alcuna attenzione per le caratteristiche di scientificità degli argomenti e dell’iter curriculare dei corsi. Sotto questo aspetto, la situazione americana non è paragonabile per nulla a quella italiana. Negli USA i corsi di laurea ed i contenuti dei relativi programmi sono organizzati autonomamente dai singoli atenei i quali chiedono all’APA di accreditarli perché il diploma di laurea che rilasciano venga poi riconosciuto dall’APA, con tutte le conseguenze successive di iscrizione, abilitazione all’esercizio della professione, ecc. Insomma, è l’APA (ossia gli psicologi stessi, o meglio una delle più influenti e potenti associazioni fra quelle degli psicologi) ad essere il centro del sistema di formazione ed accreditamento degli psicologi e, di fatto, comprende la stragrande maggioranza degli psicologi americani fra i suoi iscritti. Per formare una nuova generazione di psicologi con una diversa mentalità è necessario cambiare sistema, secondo gli autori, i quali si fanno portavoce dello Psychological Clinical Science Accreditation System (PCSAS), centrato elettivamente sull’evidenza scientifica, emanazione di un’associazione autonoma alternativa all’APA, la Academy of Psychological Clinical Science (APCS) che al maggio 2009 aveva accreditato 62 corsi universitari. Il nostro sistema di formazione universitaria, com’è noto, è invece centralizzato e statale, il reclutamento dei docenti avviene con criteri diversi rispetto ai docenti americani (nel bene e, soprattutto, nel male), l’accreditamento dei corsi di formazione continua (l’ECM, per intendersi) avviene presso il Ministero della Salute mentre gli omologhi statunitensi (CE credits) presso l’APA, le maggiori riviste di psicologia americane sono edite dall’APA e il profilo giuridico dell’Ordine degli Psicologi è completamente diverso da quello americano. Ora, gli autori lamentano il fatto che negli USA i dati per la credibilità scientifica dei prodotti psicologici (che loro individuano negli EST per la psicoterapia, polemiche a parte) esistono, appunto, ma vengono venduti male per la mentalità prescientifica degli psicologi clinici. In Italia invece non abbiamo quasi per nulla dati sulla psicologia clinica. Mi spiego. La psicologia clinica italiana è quella sostanzialmente effettuata nei servizi pubblici: è quella più aperta al pubblico, più visibile, che incide maggiormente sulla sanità pubblica. A prescindere da questioni di qualità delle prestazioni, la psicologia clinica nelle università è quasi dappertutto accademica e non ambulatoriale e nella pratica privata l’accesso è numericamente inferiore rispetto a quella pubblica. Non ci sono però dati attendibili e aggregati sulla effectiveness degli interventi. Che tipo di psicoterapia viene svolta nei servizi? come sono formati gli psicologi clinici? gli interventi psicologici sono coerenti con la formazione ricevuta? e quali risultati si sono ottenuti negli anni in studi di follow-up? In sostanza, avremmo bisogno di studi metodologicamente seri sul tipo di interventi effettuati (quali? perché quelli e non altri?), sull’efficacia clinica (studi multicentrici con metodologia omogenea) e sugli esiti degli interventi sia terapeutici che psicosociali (un esempio per tutti: uno studio sugli esiti psicosociali dei bambini adottati rispetto ai figli naturali). La disponibilità di questi dati significherebbe avere una consapevolezza scientifica degli interventi psicologici e una credibilità pubblica sulla rilevanza sociale e scientifica degli psicologi. E’, come credo sia ormai noto a tutti, quello che hanno fatto nel Regno Unito per il trattamento della depressione con la psicoterapia.
• Ultimo punto. La vitalità di un sistema sociale si evidenzia anche dalla capacità di auto-correzione la quale dipende da tanti fattori, uno dei quali è la possibilità di costruire un’alternativa da parte degli stessi soggetti sociali implicati nel funzionamento del sistema. Indipendentemente dalle polemiche e dalle valutazioni che ciascuno può farsi in merito ai contenuti dell’articolo, gli autori si dichiarano insoddisfatti del soggetto politico che ritengono responsabile della “patologia” del sistema, ossia l’APA. E propongono essi stessi un’alternativa con il sistema PCSAS. La storia dirà se si tratta di un’alternativa credibile o meno. Ma scommettono su una scelta alternativa. E’ la mentalità americana, quell’hope we can believe in che ha portato all’elezione di un nero alla Casa Bianca. E in Italia? qual è la nostra alternativa?

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