di Santo Di Nuovo

Secondo Baker e coll., gli psicologi clinici pagano con una scarsa valorizzazione della loro professionalità nella gestione della salute pubblica la “profonda ambivalenza sul ruolo della scienza e alla carenza di un’adeguata formazione scientifica”.

Come responsabile di uno dei tanti corsi di laurea che in Italia preparano psicologi, ammetto che questa ipotesi è valida anche nel nostro Paese e che una parte delle cause di questa situazione stanno proprio in carenze della formazione di base.

E’ vero però che una ampia parte della psicologia clinica italiana, accademica e non, da tempo si batte perché la scientificità del lavoro clinico venga riconosciuta anzitutto dagli stessi psicologi, e quindi dai loro utenti e dalle istituzioni che gestiscono la sanità nel nostro paese.

Il problema è che l’ambivalenza verso il ruolo della scienza deriva dall’antica separa­zione tra ‘chi pratica la clinica’ e ‘chi fa ricerca sulla clinica’, che continua a persistere, per responsabilità che non sono solo dell’accademia.

Ricordo che sul piano normativo, la legge che in Italia ordina la professione di psicologo prevede, tra i compiti di questo professionista delineati nell’art. 1, a pieno titolo anche la sperimentazione e la ricerca. I tempi sarebbero maturi per pensare ad una figura di ope­rato­re-ricer­catore capace di abbinare alla prassi terapeutica la logica della ricerca-azione, in cui lo stesso operatore verifica l’efficacia e la qualità del proprio operare. Logica che permette di fondare scientificamente il lavoro clinico sen­za scindere artificiosamente il momento in cui si fa ricerca (in labora­torio? ma qual è il labo­ratorio della clinica, se non la pratica stessa?) e quello in cui se ne ‘applicano’ i risultati.

Le domande centrali sono: può la ricerca scientifica occuparsi legittimamente e con successo di un tema complesso e dinamico quale la prassi clinica e psicoterapeutica? Quale accezione di scientificità è necessaria per questo tentativo? In che misura e secondo quali modalità questa scientificità è accessibile anche agli operatori e non sono agli ‘scienziati’ di professione?

Nell’approccio di ricerca empirica pragmatica il risultato ottenuto mediante una tecnica di intervanto clinico viene valutato alla luce di criteri di efficacia/utilità socialmente condivisi. I bene­fici vengono valutati confrontando assessment  iniziale e finale, e possibil­mente un follow-up dopo un periodo dal termine della terapia, per controllare che i benefici siano mantenuti nel tempo. Questo tipo di convalida serve a precisare se un intervento terapeutico riduce effettivamente i sintomi e produce nel cliente un assetto di personalità più integrato e adattato: è la logica della ricerca sugli effetti, che pur non essendo più prevalente nel panorama delle ricerche sulle psicoterapie, resta comunque aspetto im­portante di esse ed utile sul piano pratico per confermare la validità dell’approccio psicologico che, se comparato con quello farmacologico, sembrerebbe perdente ad un sommario e superficiale esame costi-benefici.

Ma la scientificità nella clinica non si ferma alla verifica con approccio pragmatico: nella strategia di ricerca che possiamo definire empirica esplicativa, le ipotesi sulle matrici psicopatologiche dei problemi del ‘cliente’, e sulle strategie di cambiamento più opportune, vengono perio­dicamente valutate  – in momenti di assessment non più solo pre-post, ma distribuiti nel tempo – e collegate non solo con gli esiti ma anche con i riferimenti teorici, in modo da far emergere sistematicamente il ‘senso’ di ciò che avviene in terapia in relazione alle ope­razioni in essa condotte.

Quest’ultima modalità di verifica consente il monitoraggio continuo del processo terapeu­tico, ed è stimolante in ottica sia clinica che di ricerca. Per un verso stimola gli opportuni aggiustamenti in itinere, impedendo che la terapia proceda per tempi lunghi su percorsi poco proficui rispetto alle possibilità. Fornisce inoltre l’oppor­tunità di studiare cosa è terapeutico e per chi; non solo se e quanto ma perché un trattamento funziona con una certa tipologia di pazienti e non funziona invece con al­tri; quali processi psichici vengono attivati e quali assetti di personalità vengono mo­dificati. Obiettivi essenziali per una psicoterapia che voglia essere non solo congruente al pro­prio in­terno e pragma­ticamente utile, ma anche aperta al controllo inter­soggettivo delle variabili in gioco e della loro relazione con il modello teorico.

L’analisi del ‘processo’ – che include gli esiti intermedi collegati a specifiche manovre te­rapeu­tiche – è oggi riconosciuta come essenziale per la ricerca sulla psicoterapia, ad integra­zione della analisi dell’esito finale, certo importante ma non esclu­sivo punto di un riferimento della ricerca valu­tativa.

Nel senso qui indicato, lo studio del funzionamento della psicoterapia, e degli interventi clinici in generale, consente di superare la alternativa – spesso indebitamente radica­lizzata – tra nomote­tico (ciò che è obiettiva­bile, quanti­ta­tivo, normativo) e idiografico (il soggettivo,  il qualitativo, il singo­lare e irripeti­bile).

Se queste sono le premesse, è lecito chiedersi perché la prassi di verifica empirica di ipotesi sulla relazione clinico-terapeutica è ancora guardata con circospezione, se non con sospetto, tanto dagli sperimentalisti quanto dai clinici, ed è poco attuata da chi ‘fa’ intervento clinico e psicoterapico per professione quotidiana.

Le ragioni sono tante, e sono state analizzate in tanti studi che è impossibile qui sintetizzare. La molteplicità di approcci e di modelli metodologici comporta il problema della comparabilità delle ricerche e quindi degli esiti trovati, anche se si studiano fenomeni analoghi come alleanza terapeutica, ‘insight’, ‘empatia’, costrutti che vengono operazionalizzati in modo diverso dai diversi ricercatori[1]. Esiste dunque un problema di estensibilità delle verifiche in modo da garantire la validità esterna e la generalizzabilità dei risultati della ricerca clinica. Quest’ultima infatti va basata – anziché sulla con­sueta, difficile, inferenza statistico-probabilistica a partire da singole ricerche – piut­tosto sulla esten­sione della applicabilità di metodi e tecniche a utenti, contesti, setting diversi. Utile in questa prospettiva metodologica è la meta-analisi, strategia cumulativa di analisi degli effetti ricavati da una serie di studi pubblicati sul medesimo argomento, e dei fattori che intervengono a ‘moderare’ gli effetti. Strategia che anche i non esperti potrebbero usare con un minimo di pratica grazie a software semplicissimi, e molto diffusa in altri Paesi, poco ancora in Italia dove viene assimilata alle statistiche più complicate e ostiche, e perciò guardata con circospezione e timore, e lasciata agli “addetti ai lavori”.

Un ulteriore punto che vorrei commentare riguarda la proposta, avanzata nell’articolo di Baker e al., di “costituire un nuovo sistema di accreditamento che richieda programmi di formazione scientifica di qualità elevata”. Proposta che andrebbe favorita “dalle Università e dagli altri attori interessati”.

Le Università italiane, nell’attuale sistema formativo forzatamente compresso per ottemperare alle norme vigenti, trovano difficoltà ad inserire un congruo numero di crediti di metodologia e di tecniche della ricerca scientifica, dovendo puntare ad una (peraltro improbabile) professionalizzazione nell’arco di un triennio prima e di un biennio poi; solo nel dottorato si può ragionevolmente pensare ad una formazione alla ricerca clinica di eccellenza, ma i dottorandi sono pochi e prevalentemente mirati alla carriera accademica.

Gli altri “attori” chiamati in causa – nel nostro caso, le scuole di specializzazione pubbliche (poche) e private (molte) che gestiscono la formazione clinica post-lauream in Italia – nonostante la norma lo preveda hanno poco interesse, e in certi casi poca competenza, a dare un adeguato spazio a insegnamenti e pratica di metodologia della ricerca.

Viene così a mancare quel sistema di accreditamento con programmi di formazione scientifica di alta qualità auspicato da Baker e al. (e da tutti noi) che servirebbe ad una clinica di qualità altrettanto elevata.

E si finisce col delegare tutta la scientificità del processo di terapia della psiche al modello medico (meglio ancora, farmacologico), come fanno rilevare Serra e D’Elia nell’articolo in cui si chiedono “dove sta andando la psicoterapia”.

Qualche proposta concreta?

Dare più spazio – che vuol dire tempo dedicato, e opportunità di formazione in servizio – all’attività di ricerca all’interno delle istituzioni che ‘praticano’ la clinica.

Obbligare le scuole di specializzazione alla psicologia clinica a dedicare alla ricerca una parte adeguata del monte ore del quadriennio.

Condividere fra istituzioni le banche dati informatizzate nelle quali è possibile reperire le fonti bibliografiche indispensabili per un aggiornato lavoro di ricerca.

Inserire corsi di metodologia e tecniche della ricerca clinica (obbligatori?) tra i crediti ECM che gli operatori debbono acquisire per la loro professionalizzazione.

Superare la ritrosia a confrontarsi con tecniche di analisi dei dati agevolmente eseguibili con semplici software, spesso legata solo ad un pregiudizio contro la statistica e contro i “numeri”.

Consentire un maggiore interscambio, centrato su temi di ricerca, tra istituzioni cliniche e università, per ridurre quella separazione fra professionisti della clinica e ricercatori di professione, che abbiamo visto essere esattamente il contrario di ciò di cui la clinica ha bisogno.

1

Per avere un’idea di questa molteplicità di ottiche, metodologie e strumenti, basta scorrere la più recente edizione dell’Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (a cura di M.J. Lambert, John Wiley & Sons, New York 2003), e le riviste Psychotherapy Research e Ricerca in Psicoterapia promosse, a livello internazionale e italiano, dalla “Society for Psychotherapy Research”.

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