SEGNALAZIONE

Questo è un bel video di Repubblica tv sulle recenti polemiche relative alla pillola RU486, peraltro partecipa una mia cara amica la ginecologa Lisa Canitano. Il punto però è che nell’illustrare gli effetti della pillola si esaminano anche gli aspetti psicologici senza che sia presente uno/a psicologo/a. La trasmissione sembra ben condotta e ben strutturata (le rappresentanti politiche: Livia Turco, Roccella, Rizzi e due rappresentanti medici: Canitano e Srebot), ma manca veramente la figura dello psicologo. Peccato!

Link alla trasmissione:

http://tv.repubblica.it/home_page.php?playmode=palinsesto&cont_id=8863

Lettera Firmata

COMMENTO DELLE DR.SSE ANNA BARRACCO, IMMACOLATA PATRONE E PIERA SERRA

Il tema che qui affrontiamo, l’aborto, è un tema molto complesso e delicato, la cui trattazione meriterebbe approfondimenti e dibattiti più ampi e dettagliati. La nostra intenzione non è quella di dare risposte, né quella di prendere posizione a favore o contro, ma di stimolare riflessioni, interrogativi, mettendo da parte le convinzioni personali, morali, etiche, religiose.

In risposta alla segnalazione ricevuta ci siamo innanzitutto trovate a rimarcare ancora una volta come la figura dello psicologo sia assente, anche in dibattiti come questo in cui la nostra professione ha un ruolo importantissimo nel percorso difficilissimo e doloroso che porta una donna a decidere di abortire.

Nella richiesta del parere di un esperto ci siamo prima di tutto interrogate sulla differenza tra un aborto chirurgico e un aborto con la pillola RU486 ed abbiamo voluto capire, attraverso un parere tecnico di un ginecologo, a cosa la donna va incontro in un caso o nell’altro. Il parere del dott. Barracco  suscita interessanti interrogativi e spunti di riflessione sorprendenti anche sulle dinamiche politico-economiche che sono “dietro le quinte” di questi dibattiti.

Ecco che allora la discussione sull’obbligatorietà o meno del ricovero appare un falso problema quando in realtà bisognerebbe chiedersi se è meno dannoso per la salute della donna un intervento IVG piuttosto che l’assunzione della pillola RU486; quando la libertà di scelta a tutti i costi appare come una falsa libertà  se non basata su una corretta informazione o sulla reale possibilità di fare una scelta non influenzata da motivi economici, lavorativi, familiari, relazionali; o ancora quando ci chiediamo come viene sostenuta dal punto di vista psicologico la donna nei giorni che precedono l’aborto e nei tre giorni di ricovero, per non parlare del lungo percorso di elaborazione del lutto che prosegue molto oltre i tre giorni di ricovero.

Dal punto di vista professionale, in questi contesti il nostro ruolo ci prescrive di tener conto della “posizione” di coloro che ci chiedono aiuto, delle molteplici variabili che inducono e a volte obbligano la donna ad optare per una scelta piuttosto che per un’altra, della lunga e dolorosa fase di elaborazione del lutto che spesso accompagna per tutta la vita.

E’ in quest’ottica che ci inseriamo in questo dibattito, allo scopo di interrogarci ed interrogare la comunità scientifica su cosa sia meglio o meno doloroso da un punto di vista non solo fisico ma anche psichico per una donna che si appresta ad intraprendere tale percorso e quali interventi di prevenzione e di supporto andrebbero maggiormente sostenuti.

Le parti in causa in questo dibattito sono diverse e spesso ci si batte per la prevalenza di una posizione sull’altra perdendo di vista l’oggetto principale di questa discussione, ovvero la salute psico-fisica della donna, in nome di convinzioni morali o religiose o  della tenace difesa della libertà personale.

Per esempio, l’opposizione delle organizzazioni antiabortiste alla RU486 è legata alla convinzione per cui questo sistema, questo strumento, costituisca una via più facile all’interruzione di gravidanza: vi è  l’idea che meno ostacoli si frappongono alla fine della gravidanza più frequentemente vi si ricorrerà. In questo, vi è un’idea decisamente riduttiva dell’interruzione della gravidanza come di un metodo anticoncezionale.

E’ sulla questione della decisione che dovrebbe, invece, situarsi la riflessione e il contributo anche nello specifico dell’apporto professionale, da parte dello psicologo. La decisione di abortire, – o anche quella non meno complessa e dolorosa – di accogliere, di assumere la responsabilità di una gravidanza indesiderata, dovrebbe sempre essere il risultato di un percorso, di un processo, che dovrebbe partire da un’analisi dei motivi, consci e inconsci che hanno portato il corpo della donna ad essere teatro, ricettacolo, dell’evento “gravidanza indesiderata”. La pratica clinica mostra come dietro ad una “gravidanza indesiderata” possa esserci un atto, la cui intenzionalità non è facilmente e immediatamente individuabile, perché deriva da un conflitto inconscio; scandagliare e portare alla luce queste dinamiche, con la donna o anche con il partner, laddove questo è possibile e indicato, è precisamente il lavoro che la consulenza psicologica dovrebbe poter facilitare. Non bisogna dimenticare che anche portare avanti una gravidanza veramente non voluta, frutto di una violenza psicologica più o meno sottile e spesso anche inconsapevole dei partner,  realizzatasi in un momento di particolare difficoltà della futura madre (come nei casi, peraltro abbastanza frequenti, in cui una nuova gravidanza si realizza poco dopo parti prematuri in cui il bambino non è sopravvissuto, ovvero quando gravidanze precedenti, difficili,  hanno lasciato in eredità alla coppia la gestione di gravi problemi di salute del bambino) possono rendere davvero non sostenibile la scelta, per la donna, di proseguire con la gravidanza.

Se è vero che la decisione di interrompere una gravidanza è sempre un’esperienza dolorosa e difficile, non bisogna, a nostro avviso, cadere nell’errore e nella semplificazione di credere che questa opzione, questa eventuale possibilità, sia tout court sempre causa di disagi psicologici o di vissuti di fallimento. Il diritto delle donne di proseguire o interrompere la gravidanza nella sua fase iniziale, costituisce il limite, l’orizzonte simbolico entro il quale si situa la possibilità di sottrarre il corpo della donna, e con esso la sua soggettività, alla schiavitù e alla sopraffazione che costituisce sempre una prospettiva possibile nella dinamica della relazione fra i sessi. E’ l’ineluttabilità di dover assumere la gravidanza, senza la possibilità di decidere autonomamente e in coscienza, quello che rende a nostro avviso evolutivo ed emancipatorio il dispositivo giuridico che rende possibile questa scelta per le donne.  Tuttavia la delicatezza, l’importanza di rendere davvero libero e approfondito l’esame di cosa può aver prodotto la “gravidanza indesiderata” (di chi è dunque, il desiderio? A quale logica risponde, caso per caso, l’atto mancato che ha permesso l’istallazione dell’ovulo fecondato?), viene spesso purtroppo tralasciato, sbrigativamente, sia dai detrattori della legge 194, sia – paradossalmente – dai suoi sostenitori. Nei primi dibattiti sull’attuazione della legge 194, da parte del movimento femminista veniva espressa diffidenza nei confronti della figura degli psicologi, in nome della tutela del diritto di autodeterminazione delle donne: si temeva che le utenti venissero sottoposte a indagini psicodiagnostiche, costrette al ruolo di pazienti.

Alla base e a sostegno di un’analisi delle motivazioni, si situa al contrario il dettato normativo  che ha portato il legislatore a prevedere l’attesa dei sette giorni prescritta dalla legge tra la domanda di IVG e l’intervento: si rende obbligatoria un’attesa prescrivendo nel contempo a chi riceve la richiesta un’ attenzione all’analisi delle motivazioni.

Il senso di questa prescrizione è nella costruzione di uno spazio necessario affinché possa strutturarsi un “tempo per comprendere”, e in questo senso il supporto psicologico va precisamente  nella direzione di offrire alla donna che l’accetti una consulenza spesso utilissima e talvolta davvero necessaria. Soprattutto nei casi in cui vorrebbe un figlio, ma si opta per l’IVG per motivi sociali o, peggio, per assecondare il partner o altre istanze. Il punto è quello di analizzare e di scandagliare con la donna ed eventualmente con il partner, la dinamica del concepimento, e il senso che può avere quell’atto mancato, che è possibile rintracciare dietro ad una gravidanza indesiderata.

La discussione circa il come abortire deve tener conto del fatto che l’offerta di una consulenza psicologica dovrebbe essere nella prassi di ogni consultorio. Cosa che presupporrebbe, ovviamente, la disponibilità immediata di uno psicologo.

Quali asl oggi, decenni dopo la legalizzazione dell’IVG, compiono questa scelta e se ne accollano i costi? Quanto della legge 194 sulla prevenzione e sul sostegno alle donne è stato realmente realizzato?

Il problema sembra ancora una volta di tipo economico e ancora una volta ci vediamo chiamati in causa nella nostra “presenza – assenza” dai servizi, ovvero in una presenza che non riesce ad incidere, che non riesce ad orientare, che non ha la forza contrattuale per suscitare un dibattito più approfondito che porti in primo piano non un falso problema di libertà di scelta  che sembra oscurare l’annoso obiettivo del risparmio economico soprattutto in ambito sanitario, ma un reale problema di diritto alla salute fisica e psicologica, quest’ultima mai sufficientemente rivendicata.

La risposta a questi interrogativi dovrebbe essere materia di approfondimento cui le  organizzazioni degli psicologi e in generale la comunità scientifica degli psicologi e dei medici ginecologi, dovrebbero applicarsi, al di là degli aspetti ideologici, in modo da poter esaminare i pro e i contro della RU486 e delle modalità di somministrazione, nella realtà dei nostri servizi.

PARERE DEL DR. LUIGI BARRACCO

Ho riflettuto un po’ prima di rispondere alla richiesta di un parere su questo tema,  perché in realtà non credo di essere la persona più adatta a dibattere questi argomenti: non solo perché la struttura nella quale lavoro non è (per fortuna) abilitata alla 194, ma soprattutto perché il mio punto di vista è molto fuori dagli schemi, molto politicamente scorretto come si dice oggi.

Tuttavia, una mia non breve, seppur remota,  esperienza consultoriale e una lunga esperienza professionale mi spingono ad esprimere comunque un’opinione.

La trasmissione fatta da Repubblica coinvolgeva tutti personaggi molto poco interessati al cuore del problema, anche se poi molto bravi a spostare continuamente il punto di vista aggiustandolo nella maniera a loro più congeniale; di conseguenza lo spettatore, privo degli elementi minimi per esprimere un giudizio, era tentato di intrupparsi nella propria “parte politica”, facendo un atto di fede nei confronti dell’oratore più vicino alle sue idee.

Se si guarda la trasmissione, ci si accorgerà di come in un’ora di tempo si discute animatamente se è opportuno dire si o no all’uso di questa RU 486, ma non si parla mai nel merito di cosa fa questo farmaco e del perché sarebbe meglio o peggio rispetto all’intervento tradizionale di IVG. Il problema, cioè, non è affatto se sia opportuno o non opportuno il ricovero, o se debba essere introdotto o meno questo farmaco in Italia. Il problema è capire cosa stiamo facendo e soprattutto perché.

Osserviamo perciò la situazione dall’inizio, raccontando gli elementi necessari per esprimere un giudizio sull’argomento.

Quando una gravidanza si interrompe durante il primo trimestre (parliamo di aborto spontaneo) la maggior parte delle volte la donna non si accorge di nulla. Se la diagnosi di aborto viene fatta ecograficamente (osservazione in genere del tutto casuale) si spiega alla donna che la gravidanza non è più evolutiva e che è opportuno eseguire un piccolo intervento per asportare il “materiale ovulare” dalla cavità uterina. Solo raramente, in aborti molto precoci, la quantità di materiale ovulare è talmente ridotta che non è necessario intervenire.

Inutile spiegare ad uno psicologo l’immenso carico emotivo che si abbatte su questa poveretta: dopo aver faticosamente elaborato sulla realtà di diventare madre,  la capacità di esserlo, il senso di adeguatezza o inadeguatezza al ruolo, le paure ancestrali, le dinamiche di coppia e quelle familiari etc. etc., viene improvvisamente a sapere che tutto quello a cui si stava faticosamente preparando non avverrà. Immediati e fortissimi saranno a questo punto i sensi di colpa, la sensazione di inadeguatezza, una certa vergogna “sociale” e mille altri problemi che gli psichiatri e voi psicologi ci insegnate.

La maggior parte delle volte la situazione clinica viene risolta il più presto possibile con ricovero e revisione di cavità (RCU, il cosiddetto raschiamento) perché la paziente non vuole attese, essendo il suo giusto desiderio quello di uscire quanto prima da questo tunnel soffrendo (fisicamente) il meno possibile. L’intervento dura circa 5-10 minuti e se fatto in sedazione la donna non sente dolore e non associa oltre il dovuto la sofferenza all’evento. Evidentemente ed inevitabilmente dopo l’intervento ci sarà tutto il processo intellettuale per uscire dalla situazione psicologico – affettiva determinatasi (elaborazione del lutto?); questo purtroppo non è possibile risparmiarlo e la quantità di impegno e di fatica per uscirne dipende dalla situazione di ogni singola donna.

Se la diagnosi di aborto non viene fatta prima dell’insorgere dei sintomi o se la donna che sa di avere abortito non volesse sottoporsi subito a raschiamento, ad un certo punto, dopo giorni o settimane dal momento in cui l’attività cardiaca fetale non c’è più e dunque la gravidanza non è più evolutiva, la donna abortirà spontaneamente. Questo significa che l’utero comincerà a contrarsi e contrarsi fino ad espellere il suo contenuto. La donna avrà dolori generalmente molto forti e perdite prima di sangue e poi di materiale ovulare. Questi sintomi possono durare molte ore e le perdite di sangue possono essere molto abbondanti, e a volte comunque l’aborto può rimanere incompleto (rimane cioè del materiale ovulare in utero); in questi casi (un aborto spontaneo misconosciuto che esordisce con tali sintomi), quando il materiale ovulare non è già stato completamente espulso la donna viene prontamente ricoverata e sottoposta a raschiamento. Dopo l’intervento, la sintomatologia scompare, mentre invece, ed ovviamente, rimarrà il carico psicologico da affrontare.

Per quello che è la mia esperienza, qualsiasi donna quando sa di avere abortito o di stare per abortire, vuole ricoverarsi appena possibile e risolvere prima possibile tutta la parte medica non volendo aggiungere sofferenza alla sofferenza (e sfido chiunque a non essere d’accordo).

In conclusione, se una mia parente o una cara amica mi chiedesse la soluzione migliore per lei in caso di aborto non esiterei un istante a consigliarle (se necessario) un raschiamento subito.

Questa lunga descrizione (forse un po’ cruenta?) degli eventi è indispensabile per possedere gli strumenti di giudizio per l’argomento in questione.

Rileviamo intanto un particolare che ci tornerà utile in seguito: tutto quello di cui abbiamo parlato ha un costo economico per la società. Un ricovero ospedaliero (due notti) per raschiamento ha un DRG (l’importo che la Regione rimborsa alla struttura) che va oltre i mille euro (vado a spanne). Un ricovero ospedaliero in Day Hospital ne ha uno di poco inferiore ai mille euro. Non conosco gli importi per l’IVG, ma credo non siano molto diversi.

Consideriamo ora la situazione di una donna che ha una gravidanza indesiderata. Dal punto di vista psicologico non cambia molto rispetto al caso precedente (elaborazione del desiderio e della capacità di maternità, sentimento di adeguatezza alla situazione, dinamiche familiari e sociali etc.). La differenza sta nel fatto che questa donna non può o non vuole tenere il bambino, e che alla sofferenza psicologica nella elaborazione della gravidanza e quella dell’interruzione della gravidanza stessa, questa volta volontaria, si aggiungeranno sensi di colpa e sentimenti di frustrazione, rabbia, paura ed impotenza nei confronti di una situazione inattesa che non è in grado materialmente e/o emotivamente di gestire ed affrontare come vorrebbe (o vogliamo veramente credere che le donne usino l’aborto come contraccettivo?). E nulla di tutto questo cambierà se noi sostituiamo la parola embrione alla parola bambino: le donne non sono sceme.

Dunque, a questo punto uno si immagina che, come nel caso precedente, quello dell’aborto spontaneo, questa donna voglia, una volta presa la decisone, concludere più in fretta possibile la trafila per poter poi elaborare e ” cicatrizzare” (difficile dimenticare!) l’evento. Ed infatti è così: i tempi che la legge 194 giustamente impone per colloqui, esami e riflessione vengono spesso vissuti molto male; le donne hanno una fretta dannata di lasciarsi tutto alle spalle. Quindi, ricovero, raschiamento e poche ore dopo ritorno a casa  (questa non è una supposizione, è quello che realmente vogliono le donne in questa circostanza).

Diciamo subito che di cruento in tutto questo c’è ben poco: è un intervento chirurgico, se fatto in sedazione non si sente e non si ricorda nulla. I rischi sono statisticamente rari anche se ovviamente presenti (ogni intervento sia chirurgico che farmacologico può presentare complicazioni anche gravi, non cerchiamo alibi, e non è questo quello di cui si deve discutere). Il fatto che durante un intervento chirurgico ci sia del sangue non significa che l’intervento stesso sia molto invasivo: si può morire d’infarto senza versare una goccia di sangue, e questo è un evento drammaticissimo anche se poco “cruento” (insisto, non giochiamo con le parole).

Cosa succede invece se la donna viene indirizzata verso la terapia medica (RU 486) ? Succede esattamente quello che ho descritto prima: si provoca cioè un aborto spontaneo con i farmaci. Dolori intensi, perdite ed espulsione del materiale ovulare dopo un intervallo di tempo più o meno lungo dall’assunzione del farmaco. E la situazione è talmente la stessa che si raccomanda nelle indicazioni di non oltrepassare il secondo mese di gestazione. Perché? Perché in quel caso i sintomi sarebbero sicuramente troppo importanti e pericolosi per non essere ospedalizzati, perché sono i medesimi sintomi di un aborto spontaneo, perché il processo è identico, anche se molto precoce e quindi in genere meno drammatico sotto l’aspetto clinico.

I dolori potranno essere talvolta più lievi, come pure le perdite, ma cosa passa nella mente di una donna che per giorni rimane sola, ignara del come e del quando, probabilmente all’insaputa dei conviventi, atterrita dalla paura di complicanze in attesa di vedere compiuta la sua terribile scelta? E ugualmente, anche fosse in quei giorni ricoverata, cosa cambierebbe nel suo processo psicologico? Ed infatti la questione non è ricovero o no, la questione è: Perché?

Di nuovo, se avessi una persona che mi sta a cuore certamente non la lascerei giorni in questa situazione tra angosce e dolori per non fare un intervento di piccola chirurgia che risolve subito il problema. E non la lascerei né dentro né fuori da un ospedale, per giorni, in tale situazione. A meno di non tenere in alcun conto la sua condizione umana e psicologica. Quindi, potendo risolvere subito la situazione, senza aggiungere sofferenza e senza aggiungere rischi, perché non farlo? (etimologicamente: per quale ragione?).

E non è possibile né onesto sostenere (come durante la discussione in trasmissione) che il numero di aborti nel Paese, l’organizzazione consultoriale e sociale intorno alla donna, al bambino ed alla gravidanza abbia qualcosa a che fare con il metodo usato praticamente per effettuare l’interruzione! Se i consultori, le case famiglia, il sostegno sociale ed economico intorno alle mamme in difficoltà esistano o non esistano, funzionino o non funzionino, tutto questo non ha niente a che fare con il ” come” si fa un’interruzione di gravidanza. Né il buono o cattivo funzionamento delle strutture dedicate dipende dal come viene effettuata l’interruzione. Ed infatti nella trasmissione tutto ciò sapeva molto di campagna elettorale, anche se fuori tempo, o comunque di demagogia un tanto al chilo.

Finora il perché sembra poco opportuno promuovere la RU 486.

Domandiamoci ora perché una tale proposta viene da molti sostenuta.

Si dice, con ipocrisia, che questo metodo è meno invasivo, meno cruento, più socialmente accettabile (si gestisce al di fuori delle strutture ospedaliere) e chi più ne ha più ne metta. Non si sa o si finge di non sapere di cosa si tratta, specie sotto l’aspetto psicologico, e lo abbiamo già visto: un processo clinicamente identico ad un aborto spontaneo, che nessuno vorrebbe mai provare su di sé (e non so chi  lo preferirebbe all’ RCU se dovesse consigliarlo alla propria figlia).

Ma se non è meglio sotto l’aspetto medico, non è meglio sotto quello psicologico, non diminuisce rischi o angosce, perché lo si vuole praticare?

Solo due le possibili risposte.

Una ” politica”: per poter in parte sfuggire alle regole della 194 (si allargano le maglie dei controlli, il farmaco è comunque in circolazione, tutto diventa più facile per una gestione semiclandestina). Non voglio neppure commentare.

Una economica. Ricordo che quello economico è un aspetto sempre molto importante in tutti i campi ed in particolare quando si parla di sanità.

Una compressa di mifegyne costa circa 30 euro, una di misoprostolo circa 30 centesimi. Vi rendete conto del risparmio? 50 euro ad aborto contro i quasi mille attuali! Quale immane risparmio sarebbe eliminare un 50 o magari un 70% dei centri di IVG e sostituirli con la RU 486! Ed ecco spiegato forse il perché tutti i paesi si sono adoperati ed hanno promosso questa seconda via. Indubbiamente pratica, economica ed efficace; riduce di molto tutti i problemi legati a questo ramo della sanità: il problema dell’obiezione di coscienza, per cui ci sono pochi operatori non obiettori stracarichi di lavoro, la loro giusta ribellione nel non voler essere ghettizzati solo in questo servizio, la cronica carenza di strutture e di spazi nelle strutture, l’emarginazione in alcune realtà, le liste di attesa nei grandi centri, il problema della privacy nei piccoli centri… sarebbe un toccasana, alla fine.

Ma dal punto di vista etico (e deontologico), possiamo noi contrabbandare per migliore qualcosa che non faremmo mai ad un nostro caro, solo perché questa tale cosa costa meno ed è “più efficiente”? E anche se all’estero fanno così, non ha importanza. Potrebbero avere torto loro, come spesso succede, nell’anteporre l’efficienza economica all’etica.

In fondo, quando a quel tal chimico tedesco venne prospettato un quesito e lui lo risolse brillantemente inventando lo Ziklon B, egli aveva sicuramente risolto un problema di economia ed efficienza. Ma qualcuno gli aveva spigato quali altri risvolti avesse la faccenda?

Come si vede, queste sono considerazioni abbastanza impresentabili nell’ambito del politicamente corretto, ed infatti non ho mai sentito nessuno che abbia sollevato un tale punto di vista (e nello specifico della trasmissione, né la rappresentante del governo, né quella dell’opposizione, né i cosiddetti tecnici hanno parlato dei motivi per cui si vuole promuovere l’RU 486, ma solo dell’applicazione delle norme e astrattamente della legge 194). Perché è sempre più facile far passare iniziative economiche se paludate come verità scientifiche o come un bene sociale, specialmente se l’argomento è al centro di un dibattito politico – morale ancora molto vivace.

In sintesi, questa è la mia opinione, e nulla posso fare se è molto lontana dall’impostazione che si vuol dare al problema.

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