Il trapianto di organi è una terapia estremamente complessa e articolata. Per realizzare un solo trapianto ad un singolo paziente è necessaria una serie di condizioni particolari:  la presenza di  attrezzature e strutture adeguate, il coinvolgimento di figure professionali altamente specializzate, l’utilizzo di farmaci costosi, il lavoro di un gran numero di operatori sanitari durante le varie fasi di valutazione per l’immissione del paziente in lista di attesa (L.A.T), durante la degenza e nei successivi follow up, il tutto secondo una tempistica generalmente molto ristretta e necessariamente sempre ben scandita e organizzata. Il trapianto di organi quindi è una terapia che mobilita tante energie e che per questo costa molto, sia in termini di risorse economiche che umane. Ma questo è solo uno dei vari aspetti. Il trapianto costa sofferenza. La disponibilità di certi organi è possibile infatti solo grazie ad un lutto, una perdita. In un momento tanto difficile, come quello della morte di una persona cara, i familiari, che già stanno soffrendo molto, devono prendere una decisione complessa: dare il consenso per la donazione degli organi, il che significa, detto con parole diverse, scegliere altruisticamente di aiutare degli sconosciuti. D’altra parte anche chi riceve l’organo spesso ha dovuto fare i conti con la sofferenza fisica e psicologica di una malattia invalidante, spesso porta ancora addosso le ferite di un passato, recente o remoto, nel quale ha assistito progressivamente al proprio decadimento fisico e ha dovuto confrontarsi con la paura di morire. Il trapianto in questo senso può rappresentare il punto di svolta, una nuova opportunità di vita, una speranza. Ma non è una strada semplice da percorrere. Comporta un intervento chirurgico complesso, una degenza post-operatoria, l’assunzione scrupolosa di farmaci antirigetto per tutta la durata della vita, la possibilità di pesanti effetti collaterali, l’eventualità, sempre in agguato e per questo estremamente minacciosa, del rigetto, la messa in atto di comportamenti specifici per scongiurare il pericolo di infezioni, come indossare una mascherina protettiva ed evitare luoghi affollati per un certo periodo di tempo dopo l’intervento, sottoporsi regolarmente ai controlli previsti, etc. A fronte delle varie difficoltà, il trapianto di organi è ad oggi una possibilità terapeutica straordinaria in grado di restituire la vita a chi è andato ad un passo dal perderla. Negli ultimi anni inoltre è stato riscontrato un ulteriore traguardo positivo per il trapianto di organi, sia per quanto riguarda un costante e progressivo aumento dei tassi di sopravvivenza, sia per quanto riguarda il miglioramento della qualità di vita globale nei pazienti trapiantati rispetto alle fasi del pre trapianto e rispetto ad altri individui in condizione di malattia (Karam et al., 2003; Luk, 2004; Vermeulen et al., 2004; Frigerio et al., 2008; Bucuvalas et al., 2008).

Attualmente in Italia i pazienti in lista di attesa per un trapianto sono 8.963, a fronte di 2.746 trapianti effettuati nei primi mesi del 2010 (SIT-Sistema Informativo Trapianti, dati aggiornati al 31 Maggio 2010). Forse vale la pena soffermarsi a riflettere sul fatto che il divario tra il bisogno di organi e la reale possibilità di effettuare un trapianto purtroppo è enorme. Per quanto brutale e difficile da accettare, la verità è che non ci sono organi disponibili per tutti. A questa triste realtà si può porre rimedio prima di tutto cercando di incrementare la donazione, senza la quale la complessa macchina dei trapianti si inceppa. Esistono tuttavia svariati e molteplici elementi in grado di influenzare negativamente la scelta di donare gli organi, tra cui fattori culturali e religiosi, il livello di istruzione, l’accessibilità ad informazioni corrette, un’adeguata conoscenza del problema, la condivisione consapevole della cultura della donazione e del trapianto, oltre, e non ultime in ordine di importanza, alle opinioni e alle modalità con cui operano gli operatori sanitari dentro le Rianimazioni (Trabucco et al., 2008). Progettare degli interventi in favore della donazione, significa ponderare tutti questi elementi. L’altro aspetto da tenere in considerazione è una adeguata selezione del paziente candidato al trapianto di organi.

Come anticipato, il trapianto di organi non è soltanto un intervento chirurgico, bensì un iter complesso che pone sostanziali e continue richieste di adattamento al paziente e ai suoi familiari durante ognuna delle sue fasi, dal momento della prima valutazione fino alla riabilitazione successiva (Lovera G. et al., 2000). La letteratura scientifica degli ultimi anni e l’esperienza clinica di molti professionisti in questo settore hanno evidenziato che problematiche psichiche e sociali ed eventuali altri aspetti non adeguatamente considerati possono compromettere pesantemente la qualità di vita, l’aderenza alle terapie, perfino l’esito del trapianto stesso e sfociare in disagio e sofferenza psicologica per il paziente trapiantato e per i suoi familiari (Olbrisch et al., 2002; Jowsey et al., 2008; Trabucco et al., 2008). La consapevolezza che un’adeguata presa in carico delle implicazioni psicologiche, affettive e relazionali durante il percorso dalla donazione al trapianto consente invece di prevenire l’insorgenza di sofferenza emotiva e delle sue spiacevoli conseguenze, ha ispirato la stesura di Linee di Indirizzo ad opera del Gruppo di Lavoro Italiano sugli Aspetti Psicologici e Psichiatrici del Trapianto d’Organo (GLIPSITO) (Rupolo et al., 1999; Trabucco et al., 2008). Prima dell’immissione in lista d’attesa, viene raccomandata la valutazione psicologica-psichiatrica dei pazienti candidati. In particolare viene consigliata l’indagine sulla presenza di alterazioni cognitive, di disturbi psichiatrici attuali o pregressi, sul profilo di personalità, sull’uso/abuso/dipendenza da sostanze psicoattive e/o alcool, sulle capacità di adattamento, sulla compliance terapeutica, sulla presenza e sulla qualità del supporto familiare-sociale. Alcune condizioni vengono descritte come fattori di controindicazione “assoluti” o “relativi” al trapianto. Tra i primi ci sono psicosi florida, danni cerebrali irreversibili, ritardo mentale (Q.I.<50), abuso/dipendenza attiva da sostanze o alcool, ideazione suicidaria attiva, recente tentativo di suicidio, assenza di compliance terapeutica. Come fattori di controindicazione “relativa” al trapianto, vengono indicati disturbi di personalità, disturbi psicotici in fase di remissione, disturbi affettivi in atto, gravi disturbi nevrotici, ritardo mentale (Q.I.<70), abuso di droghe, alcool o tabacco, anamnesi positiva per disturbi psichici e/o per tossicomania, tentativo di suicidio in passato, insufficiente compliance terapeutica, limitato supporto familiare e sociale, insufficiente grado di informazione, impiego di meccanismi di negazione (Levenson e Olbrisch, 1993; Rupolo et al., 1999). Recentemente la Regione Veneto, con la Deliberazione n. 851 del 31 Marzo 2009, ha deciso di adottare queste indicazioni come  Linee Guida per la valutazione e l’assistenza psicologica in area donazione-trapianto definendole come “..uno strumento tecnico sintetico per garantire un’assistenza adeguata ed integrata a tutti i protagonisti (pazienti, famiglie, operatori sanitari ecc.) coinvolti nell’iter dalla donazione al trapianto” (Allegato A, Dgr n.851 del 31/3/2009, pag. 2/14) e demandandone l’applicazione alle Aziende ULSS e Ospedaliere. La Regione Veneto, attingendo dalla letteratura scientifica consolidata e raccogliendo la professionalità e l’esperienza pluriennale del Gruppo dei Referenti per gli Aspetti Psicologici e Psichiatrici dei Trapianti d’Organo del Veneto, ha quindi sancito ufficialmente una modalità di lavoro già esistente anche in altre regioni d’Italia. Per quanto riguarda le citate controindicazione “assolute” e “relative” al trapianto, è doveroso sottolineare che si tratta di fattori di natura psichica e/o sociale che non portano automaticamente all’esclusione dalla lista d’attesa. Gli esiti della valutazione psicologica-psichiatrica vengono infatti normalmente presentati e condivisi insieme ai risultati delle indagini mediche durante le riunioni dell’equipe multidisciplinare (Trabucco et al., 2008). Pertanto la decisione di immettere un paziente in lista per il trapianto è il frutto di una elaborata discussione multiprofessionale durante la quale vengono presi in considerazione e soppesati tutti i vari fattori. Non solo, ma la valutazione psicologica-psichiatrica non si esaurisce con l’espressione di un parere sull’idoneità o meno all’ingresso in lista, ma segue e valuta il paziente durante tutto l’iter trapiantologico. Le Linee Guida della Regione Veneto individuano infatti cinque obiettivi fondamentali che lo psicologo deve perseguire nell’ambito dei trapianti:

conoscere l’organizzazione psichica del paziente e monitorare/trattare eventuali reazioni psicopatologiche

collaborare alla selezione pre-operatoria dei pazienti, identificando i potenziali fattori di rischio che potrebbero incrementare i rischi di non-compliance e morbilità post-operatoria

favorire il processo di adattamento alla malattia, prima dell’inserimento in lista

promuovere per tutti i candidati un accesso alle cure in condizione di chiarezza ed equità

fornire interventi di counselling rivolti allo staff, allo scopo di mediare e contenere situazioni conflittuali, ma anche di favorire la relazione e la gestione clinica del paziente

L’intervento psicologico si delinea quindi, pur nel rispetto di principi condivisi, sempre di più come una complessa azione ad personam, centrata sull’individuo e ben lontana dunque dall’essere discriminatoria, come invece viene sostenuto in un articolo apparso recentemente su una nota rivista scientifica (Panocchia et al., 2010). Gli autori dell’articolo accusano la Regione Veneto di aver adottato delle Linee Guida discriminatorie, che negano a priori la possibilità del trapianto alle persone con disabilità mentale. Non è così. Al contrario, l’evidenza scientifica che ha ispirato tali Linee Guida sottolinea la necessità di porre una attenzione particolare proprio alle persone con disabilità mentale o che presentano una qualunque delle altre condizioni indicate come “controindicazioni assolute o relative”. Questo perchè tali pazienti sono portatori di realtà che vanno valutate attentamente prima di decidere se il trapianto potrà rappresentare un reale giovamento per loro. In questi casi è necessario soppesare attentamente se ci sono le condizioni affinchè il paziente sia in grado di seguire attentamente le terapie farmacologiche, di presentarsi ai controlli, di mettere in atto comportamenti adeguati alla sua condizione di trapiantato, se possa contare o meno su un valido supporto familiare, se al contrario ci sia bisogno di attivare un intervento di tipo assistenziale, e molto, molto altro ancora. Vorrei aggiungere qualcos’altro. Considerare soltanto i bisogni fisiologici fondamentali e la salvaguardia della sopravvivenza biologica non sempre porta a buon esito la cura del paziente, anzi può anche diventare iatrogeno (Lovera et al., 2000). Malgrado gli atti sanitari abbiano come obiettivo fondamentale la salute e la salvezza dell’essere umano, talvolta possono essere la causa scatenante di malessere psichico. Questo accade perchè una persona che riceve un intervento salvavita, come un trapianto, si trova anche a dover affrontare lo stress derivato da condizioni di vita insolite, da turbamenti causati dalle terapie sia a livello fisico che emotivo e sociale, dalle modificazioni dell’immagine corporea, del tono dell’umore, dei comportamenti sessuali, familiari e sociali (Lovera et al., 2000). Per queste ragioni è davvero importante che il paziente destinatario di un atto sanitario di una certa rilevanza, come il trapianto di organi, abbia maturato una motivazione possibilmente adeguata e consapevole e che sia lui, debitamente informato e sostenuto psicologicamente durante l’iter trapiantologico, a scegliere l’intervento, non a subirlo. Alcuni sostengono che la qualità della salute sia più importante della qualità della vita e che la medicina debba avere come obiettivo primario la sopravvivenza fisica (Spagnolo, 2008; Panocchia et al., 2010). Io credo che il paziente vada sempre considerato non come semplice destinatario di un intervento sanitario, in questo caso il trapianto, ma nella interezza della sua persona, come soggetto giuridico per un consenso informato valido, come portatore di personali valori, motivazioni e desideri, di affetti, di interessi sociali e lavorativi, di paure, di preoccupazioni e di molto, molto altro ancora.

BIBLIOGRAFIA

Allegato _A_, Dgr n.851 del 31/3/2009, Regione del Veneto, Giunta Regionale - 8^ legislatura

Bucuvalas J. C. e Alonso E. (2008), Long-term outcomes after liver transplantation: a meta-analisys, Curr Opin Organ Transplant, 13(3): 247-51

Frigerio M., Oliva F., Turazza F.M., Macera F., Galvanin S., Verde A., Bruschi G. e Pedrazzini G. (2008), Changes in patient survival and quality of life after heart transplantation, Giornale italiano cardiologia (Rome), 9(7): 461-71

Jowsey S.G. e Schneekloth T.D. (2008), Psychosocial factors in living organ donation: clinical and ethical challenges, Transplant Rev, 22(3): 192-5

Karam V.H., Gasquet I., Delvart V., Hiesse C., Dorent R., Danet C., Samuel D., Charpentier B., Gandjbakhch I., Bismuth H. e Castaing D. (2003), Quality of life in adult survivors beyond 10 years after liver, kidney and heart transplantation, Transplantation, 76(12): 1699-704

LevensonJ.L. e Olbrisch M.E. (1993), Psychosocial evaluation of organ transplant candidates. A comparative survey of process, criteria, and outcomes in heart, liver, and kidney transplantation, Psychosomatics, 34: 314-23

Lovera G., Basile A., Bertolotti M., Comazzi A.M., Clerici C.A., Gandione M., Mazzoldi M., Rupolo G., Feltrin A. e Ponton P. (2000), L’assistenza psicologica nei trapianti d’organo, Ann. Ist. Super. Sanità, 36(2): 225-246

Luk W.S. (2004), The HRQoL of renal transplant patients, J. Clin. Nurs, 13(2): 201-9

Olbrisch M.E., Benedict S.M. , Ashe K. e Levenson J.L. (2002), Psychological assessment and care of organ transplant patients, J Consult Clin Psychol, 70(3): 771-83

Panocchia N., Bossola M. e Vivanti G. (2010), Transplantation and Mental Retardation: What is the meaning of a discrimination? American Journal of Transpalntation, 10: 727-30

Rupolo G.P. e Poznaski C. (1999), Psicologia e psichiatria del trapianto d’organi, Biblioteca Masson, Milano

SIT-Sistema Informativo Trapianti , dati reperibili su: http://www.trapianti.salute.gov.it

Spagnolo A.G. (2008), Quality of life and Etichal decision in medical practise, J Med Person, 6: 118-22

Trabucco G., Bravi E. e Fontana L. (2008), L’assistenza psicologica nel programma donazione e trapianti d’organi e tessuti a Verona, I trapianti a Verona tra passato e futuro, (a cura di Prati), Corradin Editore, Padova

Vermeulen K.M., Van Der Bij W., Erasmus M.E., Duiverman E.J., Koeter G.H. e Ten Vergert E.M. (2004), Improved quality of life after lung transplantation in individuals with cystic fibrosis, Pediatr. Pulmonol, 37(5): 419-26

di Gabriella Alleruzzo

Il progresso non si può fermare. Una delle leggi economiche per sbaragliare la concorrenza è ridurre i costi. Una delle leggi di marketing è far passare il messaggio con una comunicazione efficace ed attuale.
Questo video, che stilisticamente si inserisce nel filone degli spot che promuovono prodotti tecnologici sofisticati con la tipica pulizia minimalista Apple Style, promuove con linguaggio attuale un prodotto tradizionale, che per l’occasione viene ribattezzato con un nuovo nome commerciale. Ne ha tutte le apparenze, ma non si tratta di un semplice libro: è un “Book” e, come tale, in perfetto linguaggio di marketing, ne vengono didascalicamente elencate caratteristiche e funzioni.
Il “Book” dunque viene definito “un nuovo dispositivo bio ottico organizzato” che rappresenta una straordinaria rottura tecnologica: funziona senza cavi, senza circuiti elettrici e addirittura senza batteria, e via decantandone le caratteristiche e gli utilissimi accessori con il tono di un tutorial fino a giungere allo slogan finale “Benvenuto nell’era che trasformerà il tuo modo di capire il mondo”. La presentazione è caratterizzata da un’ironia sottile, insita nelle parole usate, e rende questo video simpatico e leggero.

Il valore permanente del libro viene difeso asserendo che “Leggere è di moda”. La locuzione è la traduzione del nome del sito spagnolo che promuove l’iniziativa, leerestademoda.com, sul quale non vengono dichiarati crediti, ma sembra abbastanza evidente la derivazione del messaggio da un testo scritto nel 1962 da R.J. Heathorn e successivamente pubblicato in “Learn with Book“, R. J. Heathorn In: Hills, Phillip J., ed. The Future of the Printed Word. Greenwood Press, 1980 (leggibile qui in inglese). Nel testo originale il nuovo dispositivo viene chiamato “Built-in Orderly Organized Knowledge”, da cui l’acronimo “Book”.

Da anni, periodicamente viene lanciato l’allarme “Si legge poco! Gli italiani leggono ancora meno!”, e in un’epoca in cui i quotidiani cartacei lasciano il passo a quelli online mentre si tenta di rilanciare la lettura mediante gli e-reader, la promozione del supporto tradizionale del libro potrebbe sembrare anacronistica. Eppure si è visto che nella storia dell’umanità l’innovazione degli strumenti di espressione non ha soppiantato i precedenti ma si è affiancata ad essi, dunque ci sono speranze per garantire lunga vita al libro.
E’ interessante a proposito citare uno studio condotto da S.D. Levitt, intitolato “Cosa distingue un perfetto genitore?” e pubblicato su Freakonomics (Levitt e Dubner, 2008), in cui vengono analizzati una serie di luoghi comuni su quelli che dovrebbero essere i cardini in materia di educazione dei figli secondo la cosiddetta “saggezza convenzionale”. I dati rivelano una serie sorprendente di falsità e evidenziano alcuni fattori come correlati a un buon profitto scolastico. Tra questi, il fatto di avere una casa piena di libri è correlato positivamente, mentre non conta il fatto che i genitori leggano qualcosa al bambino ogni giorno. Probabilmente tale paradosso potrebbe essere spiegato introducendo un fattore sovraordinato (non dimentichiamo che si parla di correlazione e non di causalità) come potrebbe essere il fatto che i genitori che acquistano libri sono soggetti colti e aperti che tendono a infondere questi valori ai figli, oppure che tengono in grande considerazione la cultura e l’educazione dei figli e pertanto instaurano in casa un clima favorevole all’apprendimento, o ancora, potrebbero essere genitori che attribuiscono inconsciamente ai libri un valore di talismano. Non lo sappiamo, perché indagare questi aspetti richiederebbe ulteriori ricerche, ma si può ipotizzare che anche nel caso in esame si debba riconoscere ai bambini, ai soggetti in età evolutiva, un ruolo molto più attivo nella creazione del proprio futuro di quanto non si ritenga nel pensiero comune.

Riflessioni sui Baby amanti del Vicentino (articolo originale tratto da http://corrieredelveneto.corriere.it/veneto/notizie/cronaca/2010/29-maggio-2010/fanno-sesso-divano-casa-baby-amanti-scoperti-genitori-1703105311487.shtml)

“Be stupid” intimava da tutti i muri della città in cui vivo, qualche mese fa, una fortunata campagna pubblicitaria di una nota marca di abbigliamento casual.

E in effetti oggi troppo spesso l’imperativo, nella sua paradossalità, sembra davvero l’unico rifugio possibile per non rinunciare al proprio senso critico.

Fare appello alla propria stupidità, o almeno rifiutarsi di comprendere subito e di formarsi un’opinione troppo in fretta, è il tentativo che vorrei offrire ai lettori di OPM  di fronte a questo articolo – banale forse, se si accosta questa notizia a quelle di efferati omicidi in famiglia, stupri, orrori di ogni genere, che non mancano di occupare la nostra quotidiana realtà  di lettori di  cronaca.
L’articolo parla di un rapporto fra due ragazzini che si situa nella primissima adolescenza; ci dice che i due sono figli di “nord africani regolari” (e non è chiaro se questo elemento è lì per dire qualcosa, e cosa, esattamente). Ci dice che la sessualità consenziente fra i due viene scoperta per caso, come un intoppo, un imprevisto che viene a situarsi nell’ingranaggio complesso della vita degli adulti, i loro impegni fuori casa, mentre i figli vengono “pensati” come si vorrebbe che fossero: affaccendati a fare il loro dovere di bambini in crescita; a farei compiti, ci dice la redattrice, o a giocare ai peluche e alle macchinine.
Gli adulti di riferimento scoprono questa scomoda realtà e  immediatamente l’evento, la scoperta, la scena, diviene trauma. Trauma per il genitore, prima di tutto, e trauma di conseguenza, per i due giovani. L’evento esce dalla dimensione privata e  viene consegnato ad una sorta di ingranaggio pubblico. Di fronte al trauma svelato, la parola dei due adolescenti non è più sufficiente, non conta più (se mai peraltro ha contato qualcosa, dal momento che nulla era sospettato, nulla intravisto, nulla “ascoltato”). Contano le analisi mediche, che non fanno, peraltro, che confermare la realtà riportata dai due giovani e chiaramente presentatasi agli occhi della madre della giovane: la verginità è perduta, non ci sono state  costrizioni o violenze. La parola, già disconfermata e occlusa dalla comparsa sulla scena del corpo parziale mostratosi all’occhio materno e immediatamente trasferito  sul lettino del ginecologo e quindi sui giornali, senza un tempo per comprendere, senza un tempo per riflettere, passa ai Servizi Sociali; sono gli Assistenti Sociali che “insegneranno ai giovani le regole dell’affettività e il rispetto dei  limiti”.

Lo sconcerto a questo punto -  almeno il mio -  è totale. Al fallimento del vincolo, del dialogo fra genitori e figli, si sostituisce senza soluzione di continuità l’acting out dell’intervento medico, lo sguardo della medicina sul corpo della ragazza, a cui fa seguito l’intervento risolutivo, l’intervento “esperto” che educa, che dispone, che insegna la giusta misura, che restaura il senso del limite, che educa all’affettività.

Dove sono gli adulti in questa vicenda dei baby amanti della provincia di Vicenza? Cosa sanno, come si relazionano con il complesso e faticoso accesso alla sessualità, all’ingresso nell’età adulta dei loro figli?
Se diamo uno sguardo generalizzato, vediamo che la società diviene sempre più complessa, c’è la questione multiculturale, con la quale i nostri figli si confrontano nel loro quotidiano, c’è l’invadenza di internet e delle nuove tecnologie, ci sono i nuovi fondamentalismi e c’è la spinta all’omologazione che tutti (e non solo i giovanissimi) subiscono e tendono ad accogliere come unico accesso possibile ad una sorta di soggettivazione, o almeno di inclusione nel  sociale.

D’altra parte gli adulti, i genitori, distratti e affannosamente indaffarati, delegano la loro responsabilità educativa alla scuola, alla televisione, all’intrattenimento anonimo e parcellizzato e i figli, lasciati soli a cavarsela con la pulsione, con le fantasie, con le paure e la solitudine affettiva, si consegnano  mani e piedi a questi contenitori spersonalizzati. La dimensione -  etica e clinica -  del problema, risiede precisamente nel fatto che questo avviene perché i giovani “dicono di sì” ad una precisa  richiesta, ancorché non espressa, del genitore. Dicono di sì a questo vero e proprio “doppio legame” che viene dal mondo adulto, richiesta di cavarsela da soli, di crescere in qualche modo, di imparare a “saperci fare” con il proprio desiderio, con il proprio corpo, di crearsi dunque, di fabbricarsi, una soggettività, come se davvero fosse possibile questo, fuori da una relazione, da un atto costante d’amore e di dialogo, da un impegno etico e soggettivato da parte dell’adulto.
Come in un “Pinocchio” al contrario, i Baby amanti dell’articolo, nascono umani e rischiano di diventare burattini; la scoperta del loro desiderio, del loro tentativo di farsene qualcosa della solitudine, della pulsione e della relazione, viene subito negata e iscritta nel “come si deve”, senza che sia possibile, per i genitori e per  la società stessa, interrogare questo evento, ripartire da questo trauma.

Oggi sempre più assistiamo alla comparsa del menarca in anni precoci. Alcuni studi di psico-neuro-immunologia illustrano anche come la comparsa precoce del menarca e la maturazione precoce degli attributi sessuali secondari nelle bambine, siano associabili alla scarsa presenza della figura paterna; questo dato sembra statisticamente molto rilevante anche laddove non si è in presenza di separazione effettiva dei genitori  e dunque di madri che allevano le figlie in solitudine. L’eclissi del paterno sembra un dato estremamente diffuso e costituisce un tratto peculiare della famiglia contemporanea. Alla scarsa “esposizione” alla presenza paterna, si aggiunge, in una complessità difficilmente articolabile in modo compiuto nel caso per caso, la questione del cambiamento degli stili di vita, le abitudini alimentari e la contraffazione dei cibi (presenza di ormoni nelle proteine animali, ecc.); anche questi elementi sembrano alla base di una generalizzata tendenza alla maturazione precoce nella femmina, e, all’opposto, ad una riduzione delle gonadi nel maschio con relativo calo di fertilità maschile.
Dal punto di vista psicologico e sociologico, sembra forse più sensato ricondurre questa osservazione alla tendenziale sparizione della dimensione paterna nel sociale come sparizione del “vincolo” che immette il soggetto-bambino all’interno di un “discorso amoroso”, di una relazione “triadica”, discorso che, solo, permette l’accesso ad un corpo sessuato che non venga lasciato alla mercé dell’erotizzazione pura.

In questo senso, per chi si occupa di psicologia giuridica in ambito civile, appare molto significativa l’osservazione, ormai del tutto acquisita scientificamente, per cui i sintomi del bambino abusato (erotizzazione precoce, masturbazione compulsiva, scarso controllo degli impulsi) sono spesso del tutto sovrapponibili ai sintomi del bambino esposto per anni alla feroce conflittualità genitoriale, con ciò mostrando come l’impossibilità ad accedere ad un limite, da parte degli adulti di riferimento e del sociale -  in generale e per estensione -  costituisca di per sé un vero e proprio abuso con effetti sul corpo sessuato. Il corpo, fuori o ai margini  dallo scambio simbolico, diviene corpo oggetto, corpo scarto, corpo merce, e la domanda d’amore si confonde drammaticamente e inestricabilmente con la domanda di soddisfazione pulsionale.

Nel caso dei baby amanti di Vicenza, dunque, la mia ipotesi è che l’abuso consumato dal mondo adulto nei confronti dei minori sia stato un doppio abuso. Un primo abuso è il “doppio legame” dato dalla distrazione strutturale degli adulti, che, presi dal loro difficile quotidiano, si illudono che i giovani possano “farsi compagnia”, “fare i compiti”, insomma crescere senza imprevisti e senza sorprese. “Prendi esempio da me, anche se l’esempio non te lo do. Stattene da solo ma fai come se non fossi solo”, si potrebbe sintetizzare. Il secondo e più grave abuso (del tutto conseguente, e che rende ipotizzabile il primo, retroattivamente) è l’impossibilità di accogliere il fatto traumatico, la scoperta, come comunicazione, come caduta del velo ipocrita e come inizio di un dialogo, di un discorso possibile fra le generazioni. Anche questa possibilità di incontrarsi, invece, viene subito evacuata, espulsa, e la relazione viene delegata all’”esperto” che deve “riparare” restituire il tutto ad una supposta “educazione affettiva”, ad una ortopedia dell’amore, del sesso e del limite, operazione dalla quale l’adulto denunciante e delegante, sembrerebbe del tutto  escluso.
In questo, come in molti altri casi analoghi, anche molto più gravi sul piano dell’agito, il ruolo dell’esperto in questione, il ruolo del servizio sociale ma soprattutto il ruolo dello psicologo nei contesti educativi nei quali comunque i ragazzi andranno reinseriti, è fondamentale per operare una rettificazione  del rapporto dei soggetti con il reale in gioco (= la scoperta traumatica, in questo caso); senza questa rettifica, nessuna vera  presa in cura dei soggetti in questione è possibile, laddove i soggetti in questione  sono quasi sempre, in primo luogo, gli adulti di riferimento. Rimando infine il lettore, per un ulteriore approfondimento della tematica (incontro traumatico con la sessualità, il sesso come agito ecc.) all’articolo di approfondimento, nella sessione recensioni,  “gravidanza indesiderata, maternità  e aborto al cinema: note a margine di alcuni film”).

Il riconoscimento della fase finale della vita come condizione meritevole di attenzione da parte della medicina e della solidarietà sociale è il portato di un lento ma deciso processo culturale che va nella direzione della tutela e dell’amplificazione di quei diritti individuali che rischiano di venire meno nelle condizioni esistenziali della grave malattia o della inguaribilità. Una delle prime tappe segnate lungo questo percorso, il cui sentiero, almeno in Italia, è in buona parte ancora da costruire, è rappresentata dalla realizzazione della prima struttura al mondo per malati terminali. Siamo a Londra, negli anni Sessanta, e ne è madrina Cicely Saunders che, circa vent’anni prima, aveva investito in tale ambito la somma di 500 sterline ricevute in eredità dal compagno morto di cancro.
A partire dal secondo dopoguerra, i profondi mutamenti di carattere sociale e giuridico che hanno attraversato la nostra società, hanno determinato la nascita di una nuova concezione di malattia ed hanno trasformato il bene salute, da valore collettivo ad uno dei principali interessi individuali. Inoltre, la crisi del principio di autorità, la progressiva affermazione della centralità delle dimensioni dell’umano nella sfera sociale e l’emergere in maniera sempre più marcata dei principi di responsabilità individuale hanno generato il riconoscimento del diritto all’autodeterminazione  del  malato. Oggi la sensibilità sociale oppone alla condizione di malattia grave, in cui l’impedimento alla vita prende drammaticamente la forma brutale dell’espropriazione di sé e della passivizzazione nei confronti delle scelte altrui, il diritto ad una partecipazione attiva al processo della cura.
Questi cambiamenti, che rappresentano un transito epocale tra paradigmi teorici e modelli etici, hanno un’enorme ricaduta sul lavoro dello psicologo nelle Cure di Fine Vita.

1. La legge “Disposizioni per garantire l’accesso alla cure palliative e alla terapia del dolore” (Gazzetta Ufficiale n.38 15/03/2010 (1)

In uno scenario sanitario nazionale in cui si registra tutt’oggi una grave carenza di strutture per le cure palliative e in cui sembra stare prendendo corpo una generazione di “palliativisti per caso” ovvero di professionisti sanitari che si ritrovano a lavorare in questo ambito senza un’adeguata formazione, il provvedimento legislativo approvato dal Parlamento Italiano il 9 Marzo 2010 segna un ulteriore passo in avanti verso il riconoscimento istituzionale della fase di fine della vita come condizione che merita un’attenzione adeguata. Prima di questa legge, nel 2001 fu introdotta una normativa che semplificava la prescrizione di oppiacei, a favore del diritto del paziente di combattere contro il dolore. Ancora prima, nel 1999, venne approvata la legge 39 che stanziava circa 2 milioni di euro per la costruzione di nuovi hospice e che riconosceva di fatto l’esistenza delle cure palliative in Italia.
Oggi, la legge del Marzo 2010 sancisce la distinzione tra terapia del dolore e cure palliative, definendo queste ultime come “l’insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo  nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici” (art. 2).
Essa inoltre:

• Tutela il diritto di ogni cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore (art. 1, comma 1); garantisce il rispetto della dignità e dell’autonomia del malato, l’attenzione alla qualità delle cure erogate dalle strutture sanitarie dedicate (per esempio day hospice), attraverso un programma individuale costruito sulla base delle esigenze sia del malato che di chi se ne prende cura (art. 1, comma 2 e 3).
• Include la terapia del dolore e le cure palliative nei  livelli Essenziali di Assistenza (LEA) (art. 1, comma 2).
• Fornisce una definizione di “cure palliative”,  “terapia del dolore”, “malato” e definisce cosa siano l’“assistenza residenziale e domiciliare”, il “day hospice”, l’“assistenza specialistica di terapia del dolore”,  specificando che esse devono essere erogate da équipe multidisciplinari e specialistiche (art. 2).
• Predispone, mediante il Ministero della Salute, alcune Linee Guida per la promozione ed il coordinamento degli interventi in ambito di cure palliative e terapia del dolore (art. 3 comma 2).
• Stanzia dei fondi per la realizzazione di campagne informative per i cittadini sull’accesso alle Cure Palliative e alla Terapia del Dolore e per l’attuazione di progetti attinenti (art. 4 e 6).
• Promuove, attraverso il Ministero della Salute, la costituzione di due “reti” nazionali: la rete di terapia del dolore e la rete di cure palliative che garantiscano ai malati un’assistenza su base regionale e che sia uniforme sull’intero territorio italiano (art. 5).
• Obbliga i sanitari ad indicare nella cartella clinica la rilevazione del dolore (art. 7).
• Ordina una formazione specifica per il personale medico e sanitario (art. 8).
• Ordina una semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali per la terapia del dolore (art. 10).

2. L’intervento psicologico nelle cure palliative e di fine vita

Il contributo psicologico e sociale che come professionisti siamo chiamati a fornire nelle cure di fine vita si rivela un ingrediente fondamentale del più ampio intervento multidisciplinare (regolamentato oggi anche dalla legge del 15 Marzo 2010: art. 2 e art. 5) che contraddistingue le cure palliative. Se risalissimo all’etimologia dell’aggettivo palliativo, scopriremmo che esso deriva dal termine latino pallium, che indicava il mantello con il quale, nel Medioevo, il viandante si avvolgeva per ripararsi dal freddo della notte. Come suggerisce Roberta Villa (Janus, 2009) le cure palliative «vogliono coprire il malato nella sua interezza, comprendendo la sua dimensione fisica e quella psicologica, ma anche spirituale e sociale» (pag. 20) e sono da intendersi «non solo come terapia del dolore trattamento efficace dei sintomi, ma come medicina che permette a ciascuno di modellare la cura in armonia con la proprio concezione di vita (e di morte)» (SPinsanti, 2009, pag.7). Per tale ragione, oltre ai professionisti medici, esse coinvolgono infermieri, psicologi, assistenti sociali, fisioterapisti e volontari. In particolare, il professionista psicologo dovrebbe farsi promotore di una prassi curativa centrata sulla persona del paziente, sui suoi bisogni, sui suoi diritti, in particolare su quello dell’autodeterminazione. In effetti, uno dei principali obiettivi dell’intervento psicologico, che peraltro coincide con alcune delle finalità della legge (art. 1, comma 3), consiste, per noi, nella necessaria personalizzazione della cura che deve aprirsi ai significati, alle storie, ai valori, alle volontà dei curati. Lo psicologo è chiamato a calarsi nella dimensione individuale del paziente concreto che gli è di fronte, coglierne le esigenze e le risorse e vincolare strettamente ad esse la sua azione professionale. In altri termini è chiamato ad esplorare con cura percorsi di storia personali e familiari allo scopo, non solo di cogliere bisogni assistenziali di natura sanitaria, ma anche di individuare significati e valori che orientano le scelte del malato circa il modo in cui vive il suo morire e prende commiato da ciò che sta lasciando, riconciliandosi eventualmente con esso.
E’ necessario a questo scopo che lo psicologo sia in grado di mettere in campo una forma di alleanza terapeutica multipersonale e multicontestuale, che sia cioè capace di tessere una fitta rete di dialogo con le persone più direttamente coinvolte nell’esperienza di sofferenza del morente, attraversando con loro i vari contesti della cura in cui il malato stesso transita al tramontare della sua vita: reparti ospedalieri, day hospital, hospice, domicilio.
Soltanto questo lavoro psicologico continuo e complesso di tessitura comunitaria con e intorno alla persona morente può creare le condizioni perché si possa realizzare uno degli obiettivi primari di una medicina votata alla promozione di scelte condivise, alla valorizzazione e al rispetto della volontà del curato e «che non si occupa solo della biologia delle persone, ma sa rispettare la loro biografia, che integra le conoscenze antropologiche a quelle delle scienze naturali, […] che riconosce la dimensione transpersonale delle persone che cura […]» (Spinsanti, 2009, pag. 7). Prendersi cura dell’esperienza personale e relazionale di chi muore significa alimentarne la vita, sino alla fine, e rendere possibili trasmissioni di eredità morali che arricchiscono chi dà e chi riceve, vincolando tutti, sanitari compresi, ad una più piena e consapevole assunzione di responsabilità rispetto a ciò che proprio in questo scambio si rivela essenziale. Essere aiutato a rimanere nel tessuto vivo dei propri rapporti con il mondo significa, per il malato, poter continuare a sperimentare il proprio valore e la propria possibilità di incidere su quello che gli accade.
Proponiamo dunque la figura di uno psicologo nelle Cure Palliative che sia capace di offrire uno spazio di dialogo intimo, critico, in cui la persona malata possa immergersi e, se possibile, dare significato il trovarsi di fronte alla propria finitezza; capace, inoltre, di promuovere un collegamento fatto di comprensione e collaborazione del morente con la sua famiglia, (“comunità non specialistica di cura”) e con la comunità professionale chiamata ad un esercizio il più possibile personalizzato delle sue competenze.
La realtà dello sviluppo nel nostro paese delle Cure Palliative pone, però, alcune questioni di rilevanza centrale che sembrano andare in direzione contraria rispetto a quanto detto sinora. L’esistenza di  professionisti sanitari che si ritrovano a lavorare in quest’ambito senza una specifica formazione e, soprattutto, senza conoscere né condividere i riferimenti etici della nuova modalità di intendere la relazione di cura, può causare un effetto particolarmente pericoloso. I valori della medicina tradizionale, con le sue derive tecnicistiche e di parcellizzazione dei saperi, rischierebbero seriamente di inaridire il terreno di coltura di una nuova modalità di intendere la relazione di cura. Ne deriverebbe che, anche nelle Cure di Fine Vita, i grandi problemi umani tenderebbero a scomparire a vantaggio dei problemi tecnici particolari.
La Psicologia, in quanto professione sanitaria, non è immune da questo processo e rischia, da un lato, di diventare una Psicologia accogliente, rassicurante, piena di affettività e buoni sentimenti, che sceglie per sé un ruolo da dama di compagnia del sofferente, capace di conversare del più e del meno, fuorché dell’essenziale. Dall’altro, di trasformarsi in una Psicologia che inizia a pensarsi secondo i codici delle scienze della natura e che, tutta presa dai problemi di incasellamento in una nosografia di matrice statistica, perde di vista la dimensione esistenziale della sofferenza su cui è chiamata a intervenire.
Crediamo che l’unica alternativa a queste derive sia quella di infondere nuova vitalità nelle cure psicologiche di fine vita, rendendole cioè flessibili ai cambiamenti, autocritiche, verificabili dal punto di vista degli esiti, ispirate dal punto di vista umanistico, avvedute dal punto di vista etico, fedeli alle aspirazioni delle persone a cui si rivolgono, capaci di offrire e accogliere quella bellezza che non di rado e, insospettabilmente, abita proprio lo spazio della tragedia.

* Psicologo, Psicoterapeuta, Coordinatore del Servizio Psico-Sociale Ryder Italia - Roma
(1) La legge è consultabile online sul sito: http://www.normattiva.it/dispatcher?service=213&datagu=20100319&annoatto=2010&numeroatto=38&task=ricercaatti&elementiperpagina=50&redaz=010G0056&aggatto=si&&afterrif=yes&newsearch=1&fromurn=yes&paginadamostrare=1&tmstp=1278588783446

BIBLIOGRAFIA
Spinsanti, S. (2009). Editoriale. In Janus. Medicina: cultura, culture, n.33,  Primavera 2009, Zadig Editore.
Villa, R. (2009). Le cure palliative in Italia: ieri, oggi e domani. In Janus. Medicina: cultura, culture, n.33, Primavera 2009, Zadig Editore.

La psicologia clinica non ha e non si capisce perché debba avere uno statuto scientifico particolare. Se per “statuto” si intende un insieme di principi che servono a definire un’attività e/o il sapere che ne deriva come scientifico, allora, in quanto scienza, anche la psicologia clinica avrà (e già lo ha in molti dei suoi settori e autori) lo statuto di qualunque attività che chiamiamo scienza. Infatti, lo “statuto” non può derivare dall’”oggetto”, come qualcuno pretende, e neanche dalle particolari metodiche che lo studio dell’oggetto richiede, diversi da disciplina a disciplina scientifica. Piuttosto deriva dalle modalità di verifica della validità delle proposizioni che derivano da quello studio. Queste proposizioni, passate al vaglio empirico e logico per il controllo delle possibili fonti di errore, diventano conoscenze, sia pure di natura provvisoria. Questa modalità di procedere nella scienza, quindi, non deriva e non può derivare da “epistemologie personali”, che possono tutt’al più essere fonte di ipotesi. Non sono modalità che discendono dall’intuizione, dalla tradizione, dall’autorità, dall’inconscio, dal dogma, da ideologie, o dalla superstizione, bensì sono solidamente radicate nell’approccio logico-empirico.

* B) Quale ricerca empirica per la psicologia clinica? A che punto è il dibattito sulla ricerca basata sull’evidenza? Quali altre tipologie di ricerca empirica sono considerate attendibili?

La ricerca scientifica non è affatto “basata sull’evidenza”. “Evidenza” è un termine che rimanda alla logica, che pure ha un ruolo nel lavoro scientifico ma non lo esaurisce, oppure rimanda all’”apparenza”, che   riguarda l’interfaccia tra i fenomeni e la loro percezione, spesso ingannevole, da parte dell’uomo. Se la ricerca scientifica si basasse sull’”evidenza”, nel senso di evidenza logica, allora solo la matematica sarebbe una vera scienza. Se la ricerca fosse invece basata sull’evidenza nel senso di “apparenza”, allora crederemmo ancora al geocentrismo (è “evidente” che il sole gira intorno alla terra e non viceversa) e non saremmo approdati all’eliocentrismo. “Evidenza” è solo una traduzione maccheronica del termine inglese “evidence“, che invece va correttamente tradotto come “prova sperimentale” in ambito scientifico, così come significa “corpo del reato” in ambito giuridico. La traduzione di “evidence” in evidenza, perciò, per quanto molto in uso nel nostro Paese, è assolutamente grossolana e quindi scorretta. Naturalmente non si tratta solo di una questione nominale. L’impresa scientifica ha inizio non appena ci chiediamo se le nostre osservazioni (magari tratte da “apparenze”) possono contenere un errore, e quindi ci impegniamo a verificarlo, cercando di controllare appunto le possibili fonti di errore. Il risultato empirico (”evidence”) potrà confutare o corroborare l’osservazione, costituendo una “prova”. Questa in nuce è la base del metodo osservativo e sperimentale. Da quanto sopra, ne deriva la  posizione che eventuali dibattiti sulla “ricerca basata sulle evidenze” devono prima sciogliere questa ambiguità semantica.

Premesso questo e adottando l’espressione nel senso corretto di “ricerca basata sul metodo osservativo e sperimentale”, allora si può già rispondere che qualunque tipologia di ricerca è ammissibile in psicologia clinica, con una unica eccezione. L’eccezione riguarda quelle “ricerche” che fanno uso del concetto di “inconscio”, o altri concetti non riconducibili in alcun modo a dati osservativi. Infatti, il concetto freudiano di inconscio consente di affermare che qualunque variabile vi sia ipotizzata (siano desideri, pulsioni, motivazioni, fantasie, conflitti, ricordi, ecc…), questa  possa avere manifestazioni sia di un certo tipo che del suo esatto opposto, o di qualunque altro genere. Da ciò deriva immediatamente che, se ci si collega alla teoresi psicoanalitica, almeno quella ancorata al concetto di inconscio, non è possibile procedere ad alcuna verifica sperimentale, né controllo di errore di qualsivoglia tipo di asserzione che abbia un contenuto empirico.

* C) Quale rapporto esiste tra il mondo della ricerca empirica in psicologia clinica ed il mondo della pratica clinica in Italia? Perché i clinici diffidano spesso della ricerca empirica? Perché i ricercatori dialogano poco e niente con i clinici?

I clinici dialogano poco con i ricercatori perché la ricerca scientifica (che non è solo “empirica” ma logico-empirica!) di base è sottovalutata nella clinica. Vi sono una varietà di posizioni e di convinzioni tra i clinici, che ho chiamato “miti” (v. Sibilia, 2009), che producono una varietà di atteggiamenti, dalla diffidenza verso i metodi e/o verso i risultati alla palese ostilità, che ostacolano l’adozione dei saperi derivanti dalla ricerca, nonché la loro diffusione nell’insegnamento e la formazione. Per esempio, la formazione clinica - sia degli psicoterapeuti che degli psichiatri - è spesso molto carente sul versante metodologico. Molti docenti, anche universitari, adottano quelle che sono state chiamate “epistemologie personali”. Se si guardano i numerosi programmi di formazione delle Scuole di psicoterapia in Italia, si potrà notare che quasi sempre ne viene esclusa la preparazione metodologica. A mio avviso, invece, è proprio sulla qualità della ricerca che può poggiare un valido insegnamento in psicoterapia come in psicologia clinica. Inoltre, è proprio la preparazione metodologica che consente agli allievi di capire quali studi siano attendibili e utili e quali invece deboli o irrilevanti.

* D) Qual è il rapporto della psicologia clinica con la medicina, analogie e differenze? Perché Baker et al. considerano la psicologia clinica nello stesso solco storico della medicina?

La psicologia clinica ha la potenzialità di aiutare a colmare il divario che storicamente si è formato tra le scienze del comportamento e della mente da una parte e le scienze biomediche dall’altra. Questo divario attualmente si traduce spesso in contrapposizioni, antagonismi, gelosie o veri e propri conflitti sul piano professionale, talvolta con tentativi di discredito verso i reciproci campi. Si producono così antinomie teoriche che sfociano in contrapposizioni sterili, che non aiutano né il progresso scientifico né i pazienti. Non solo, ma in un ambito culturale più generale, si sta svolgendo una vera e propria battaglia sulle concezioni della scienza; questa battaglia (”science wars”) vede da un lato molti rappresentanti di varie scienze sociali  impegnati a cercare di svilire la conoscenza scientifica a mera “costruzione sociale”, seguendo mode “post-moderne”, e gli scienziati più impegnati nella ricerca, dall’altro, a difendere da questi attacchi il contenuto conoscitivo della scienza logico-empirica. In questo contesto, non sorprende che il rapporto tra psicologia clinica e medicina non sia sempre sereno. Ad esempio, molti psicologi clinici, soprattutto di formazione psicodinamica, preferiscono assegnare alla psicologia clinica un valore “ermeneutico” e non seriamente conoscitivo. Salvo poi trascegliere singoli risultati di questa disciplina che possano sembrare conferme del proprio approccio. Questa modalità di procedere è proprio quella cha portato al discredito della psicologia clinica, evidenziato da Baker e coll.

Tuttavia, e nonostante ciò, sia sul piano della pratica clinica che sul piano della  teoresi scientifica, già si intravede il profilo di una realtà nuova. Nei servizi, molti psicologi clinici e psicoterapeuti già lavorano in sintonia con i medici più preparati. Sul piano scientifico, sta emergendo un approccio, sia in psicologia clinica che in psichiatria, che consente di sussumere le ricerche sperimentali in un quadro teoretico unitario, talvolta impropriamente chiamato “integrato” oppure “olistico”, ma che può essere chiamato propriamente e già da tempo viene chiamato “bio-psicosociale”.

Baker et al. non  “considerano la psicologia clinica nello stesso solco storico della medicina“, ma affermano - con buoni motivi - che la psicologia clinica potrà avere lo stesso credito pubblico che attualmente detiene la medicina, solo allorquando sarà in grado di documentare i suoi veri successi al grande pubblico e quindi ai decisori.

* E) Qual è il ruolo e l’incidenza dell’economia sanitaria e assicurativa sulla ricerca in psicologia clinica? Quali effetti di azione e retroazione si producono sulla ricerca e sul suo linguaggio laddove la pressione di interessi economici elevatissimi spinge in alcune direzioni anziché altre?

La pressione economica ha potuto avere, se l’ha avuta, un’incidenza sulla direzione delle ricerche in psicologia clinica solo di recente. Invece, su questo è cresciuto uno dei miti cui ho accennato, che ho chiamato il “mito dell’economicismo”. Se si prendono ad esempio le ricerche sull’efficacia delle psicoterapie, questo mito, come ho già scritto altrove (v. Sibilia, 2009), afferma l’idea, senza tuttavia il sostegno di prove fattuali, che le finalità di contenere i costi delle psicoterapie siano state la motivazione primaria di questa tradizione di ricerca. E’ noto invece che fu la Divisione 12 della American Psychological Association (APA) a stimolare la pubblicazione di elenchi di trattamenti sostenuti da prove (i TSP), allo scopo di difendere lo status delle psicoterapie, e quindi la legittimità del lavoro degli psicologi, in un contesto culturalmente dominato dalla psichiatria biologica (v. anche Castelnuovo et al., 2004). Una seconda idea, consonante con questo mito, e anch’essa empiricamente infondata, è che le necessità economiche favoriscano le terapie brevi e perciò vadano a detrimento della cura del paziente, fornendo delle soluzioni a buon mercato ma di breve durata, che non possono costituire “vere guarigioni”. Come se fosse dimostrato che le psicoterapie più lunghe fossero più efficaci e potessero ottenere “vere guarigioni”.

Non si può ignorare invece il fatto che  questo tipo di indagine scientifica sull’efficacia sia iniziato molto prima che i costi dell’assistenza pubblica premessero sulle politiche sanitarie, e favorissero così, almeno in campo biomedico, l’emergenza della Evidence-Based Medicine. Baker et al. prevedono, a mio avviso correttamente, che un movimento analogo si verificherà in psicologia clinica. Un movimento analogo alla EBM, tuttavia, già si sta verificando, anche se tale ambito è ancora inquinato da alcuni stereotipi o conformismi “scientifici”, che ho chiamato “miti”, così come la medicina lo era circa un secolo fa.

* F) Quale formazione di qualità per gli psicologi clinici? Quale accreditamento possibile? È possibile in Italia controllare la qualità della formazione dentro un sistema unicamente autorizzativo?

Il principale problema riguarda la psicoterapia, non necessariamente l’intera psicologia clinica. L’attuale sistema italiano, comunque lo si qualifichi, cioè se “autorizzativo” o meno, non controlla la qualità della formazione in psicoterapia. Eppure potrebbe farlo, con la legislazione vigente. A mio avviso, dipende dalla composizione della Commissione cui è demandato il compito. Bisognerebbe soltanto che prevalesse una mentalità ed una cultura “scientifica” in senso lato. La qualità della formazione, in analogia con la qualità delle cure, potrebbe essere semplicemente verificata attraverso il confronto tra gli obiettivi e i risultati. E’ proprio questo infatti il nocciolo stesso del concetto di qualità. In altri termini, basterebbe verificare che: a) ogni scuola di psicoterapia dichiarasse esplicitamente (cioè con linguaggio non gergale) il profilo di competenze che intende formare e che questo profilo sia ragionevolmente adeguato al ruolo di psicoterapeuta, b) dichiarasse il metodo con cui intende operare per svolgere o con cui effettivamente svolge la verifica di tali competenze negli allievi,  c) esista una congruenza tra tale profilo (a) e tale metodo (b), d) il metodo venga effettivamente applicato a verificare le competenze, ed infine e) dalla verifica esiti un risultato positivo, cioè che le competenze siano effettivamente create negli allievi della scuola. Non ci sarebbe bisogno in questo modo di alcun organo o struttura speciale “di garanzia”: potrebbe bastare un semplice un codice di autodisciplina. Questo codice richiederebbe di osservare i punti suddetti, magari con il controllo esterno di un apposito organismo pubblico dipendente dagli ordini professionali (sia medici e che psicologi). Anche l’attuale Commissione, ad esempio, potrebbe svolgere queste verifiche, che tuttavia non sa svolgere.

Il problema quindi c’è e giustamente Baker & coll. lo mettono in evidenza: la psicologia clinica  non ha il credito pubblico sufficiente, e comunque non quello della medicina, perciò non può dispiegare in pieno i suoi effetti, soprattutto perché la sua scientificità non è pubblicamente riconosciuta. A mio modesto avviso, non potrà essere riconosciuta fintantoché vigerà un principio che chiamerei di “soggettività epistemologica”. Per inciso, nel nostro Paese purtroppo non è neanche sempre riconosciuta la necessità della sua scientificità. Quello che invece rende veramente perplessi è la soluzione che gli autori propongono, cioè la costituzione di un apposito organo, di carattere eminentemente privato, cui sarebbero demandate tali verifiche di scientificità. Non so se può essere una buona soluzione negli Stati Uniti, ma certamente non lo sarebbe nella sociocultura italiana. Tale organo infatti sarebbe sottoposto a enormi pressioni, negli USA soprattutto di carattere economico, da noi di carattere “politico” in senso lato, per proteggere interessi privati di vario genere. L’esperienza della Commissione ministeriale per la psicoterapia dovrebbe insegnare.

* G) Qual è la situazione italiana in relazione a questo dibattito USA?

Molto arretrata, nonostante la legge sulla psicoterapia sia, al contrario, molto avanzata anche rispetto agli altri pesi europei.

* H) Cosa sanno i media, i cittadini, l’opinione pubblica di quali sia il valore aggiunto del lavoro dello psicologo clinico?

Ben poco. Per quanto riguarda la psicoterapia, almeno. L’immagine che della psicoterapia forniscono i media, ad esempio, e hanno fornito finora, è appiattita su stereotipi (v. Borgo S. L’immagine della psicoterapia nei media, Il Nuovo Medico d’Italia, 2000). Prendiamo ad esempio la caricatura mediatica della psicoanalisi: il cliché cinematografico ci restituisce una pratica che occupa il paziente per molti anni in una posizione subordinata e passiva, con vincoli rigidi, rendendolo così dipendente da professionisti; dei quali si mostrano talvolta debolezze umane paragonabili a quelle dei loro pazienti (v. “Zelig” di W. Allen, “La stanza del figlio” di N. Moretti). Una pratica, si badi bene, in cui un professionista si arroga il diritto di conoscere meglio del paziente stesso quali siano i suoi “veri” desideri, impulsi, motivazioni, ricordi, conflitti, problemi, ecc… Non sorprende che il pubblico rimanga perplesso e restìo a fruire dei servizi degli psicoterapeuti in generale. Con i danni che ne derivano.

Per concludere, a mio avviso, la psicologia clinica può e dovrebbe recuperare il credito perduto nel secolo scorso, attraverso il riferimento unico e costante alla ricerca scientifica e alla teoresi da questa derivata, con la piena consapevolezza dei problemi metodologici che questa comporta. E’ un percorso già intrapreso, anche se residui di una mentalità pseudoscientifica rimangono numerosi. “La difficoltà - come scriveva Keynes (1937) - non sta nelle nuove idee, ma nel liberarsi da quelle vecchie, che si ramificano in ogni angolo della nostra mente“

Lucio Sibilia

Riferimenti

• Castelnuovo et al. (2004) Un’analisi critica degli “Empirically Supported Treatments” (ESTs) e della prospettiva dei “fattori comuni” in psicoterapia. Rivista Europea di Terapia Breve Strategica e SistemicaN. 1, 215-232.
• Keynes J.M. (1937) The general theory of employment. The Quarterly Journal of Economics, Vol. 51, No. 2 , 209-223.
• Sibilia L. (2009) Efficacia delle psicoterapie: alcuni miti da sfatare. Idee in Psicoterapia, Vol.2 n.3, 15-31.
• Vignoli F. (2009) Pensare il modello standard in psicologia clinica.Boopen, Napoli.

]]> http://www.osservatoriopsicologia.it/2010/05/22/commento-allarticolo-di-baker-mcfall-shoham-lucio-sibilia/feed/ http://www.osservatoriopsicologia.it/2010/05/22/la-complessita-del-suicidio-inchiesta/ http://www.osservatoriopsicologia.it/2010/05/22/la-complessita-del-suicidio-inchiesta/#comments Sat, 22 May 2010 09:00:40 +0000 Sara Ginanneschi http://www.osservatoriopsicologia.it/?p=3414 Il suicidio è un fenomeno che rappresenta una delle più drammatiche e sconcertanti espressioni del disagio sociale, soprattutto quando colpisce i più giovani. È uno dei tabù più radicati nella nostra società: parlare dell’argomento suscita riluttanza ed evitamento e persino dagli operatori della salute il tema è in gran parte misconosciuto. Eppure l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) lo considera un problema talmente significativo da invitare tutte le realtà locali ad adottare strategie di intervento e prevenzione. È condiviso che il suicidio sembra derivare da una complessa interazione di fattori biologici, genetici, psicologici, sociali, culturali ed ambientali. Secondo quanto indicato dall’OMS costituisce la causa di circa un milione di morti ogni anno, con costi stimabili in milioni di euro, e si prevede, che nel 2020, le vittime potrebbero salire ad un milione e mezzo. Insomma, una problematica tanto complessa quanto delicata a cui è difficile dare una risposta rapida e immediata in ambito di intervento, ma che sicuramente non deve mai farci abbassare la guardia, anche perché, se è vero che il suicidio è la prima causa prevenibile di morte prematura, l’impegno nella prevenzione diventa un’importante sfida e un dovere della collettività.

Abbiamo trattato il tema del suicidio con tre professionisti del settore, ed abbiamo analizzato le problematiche ad esso connesse, alla luce di diverse stimolanti prospettive con l’obiettivo di favorire nuovi spunti di riflessione.

Il suicidio come risultato di un dialogo interiore. Il suicidio nelle carceri

Prof. Maurizio Pompili, Coordinatore del Centro per lo Studio e per la Prevenzione dei Disturbi dell’Umore e del Suicidio, Cattedra di Psichiatria, II Facoltà di Medicina e Chirurgia, Sapienza Università di Roma. Rappresentante italiano dell’International Association for Suicide Prevention (IASP).

La mia visione del suicidio si ispira a quella di Edwin Shneidman. Penso che il suicidio sia il risultato di un dialogo interiore; la mente passa in rassegna tutte le opzioni per risolvere un certo problema che causa sofferenza estrema. Emerge il tema del suicidio e la mente lo rifiuta e continua la verifica delle opzioni. Trova il suicidio, lo rifiuta di nuovo; ma alla fine, fallite tutte le altre possibilità, la mente accetta il suicidio come soluzione, lo pianifica, lo identifica come l’unica risposta, l’unica opzione disponibile.

L’individuo sperimenta uno stato di costrizione psicologica, una visione tunnel, un restringimento delle soluzioni normalmente disponibili. Emerge il pensiero dicotomico, ossia il restringimento del range delle opzioni a due soli rimedi (veramente pochi per un range): avere una soluzione specifica o totale (quasi magica) oppure la cessazione (suicidio). Il suicidio è meglio comprensibile non come desiderio di morte, ma in termini di cessazione del flusso delle idee, come la completa cessazione del proprio stato di coscienza e dunque risoluzione del dolore psicologico insopportabile. Aiutare quell’individuo in questo stato significa permettergli di vivere; cosa che vuole oltre ogni dubbio. Lasciarlo in quel tunnel, invece, significa lasciarlo con l’unica sua opzione per quel dolore così insopportabile, ossia il suicidio.

Molto attuale è il rischio di suicidio nelle carceri. Il suicidio è una delle principali cause di morte in quest’ambito, costituendo non solo un grave fattore di allarme sociale, ma anche  un elemento di preoccupazione politico-istituzionale per la  risonanza che può avere sugli organi di informazione. Gli istituti di pena sono, infatti, responsabili del controllo e della salvaguardia della popolazione carceraria e quindi rispondono penalmente di eventuali carenze. In tale ambito risulta indispensabile la messa a punto di un sistema di prevenzione e di sostegno che permetta di individuare e aiutare i reclusi con patologie psichiatriche o tendenze suicide attraverso apposite strutture di sostegno e specifiche modalità operative. Ad esempio, i carcerati a rischio di suicidi non vanno messi da soli in cella, il personale di guardia e assistenza deve essere appositamente formato al riconoscimento di eventuali intenzioni auto-distruttive, ecc. In carcere, infatti, la frequenza del suicidio è molto alta rispetto al resto della popolazione, raggiungendo anche rapporti da tre a dieci volte superiori.  A questo bisogna aggiungere che anche i tentativi di suicidio sono molto superiori alla media della popolazione.

Significato relazionale e comunicativo del Suicidio

Luigi D’Elia

Psicologo Psicoterapeuta - Coordinatore dell’Osservatorio Psicologia nei Media,  Roma

L’Osservatorio Psicologia nei Media non ha ricevuto in questo primo anno segnalazioni riguardanti il suicidio e la sua trattazione mediatica, per cui ce ne siamo occupati solo tangenzialmente. Se devo però rintracciare le caratteristiche della comunicazione mediatica riguardo il suicidio non si può non pensare al nesso che esiste tra l’atto suicidario e l’atto comunicativo e a come questo nesso si propaghi sulla comunicazione mediatica.

Mi spiego. Il suicidio non è solo l’estremo atto autolesivo di chi vuole uscire di scena, ma è al contempo un atto relazionale, seppure paradossale, e un atto comunicativo. Da un lato il suicidio si propone come la rescissione più radicale del legame, il congedo dal consenso umano, dall’altro il suicida vuole continuare ad esistere nella mente dei “sopravvissuti” con valenze emotive e comunicative abbastanza riconoscibili. L’atto comunicativo del suicida (e i biglietti dei suicidari lo dimostrano) suona quasi sempre come un’accusa, una rivendicazione, una recriminazione, anche quando non lo è esplicitamente. Chi rimane si deve confrontare con una presenza ingombrante e colpevolistica di qualcosa che non s’è compreso e di qualcosa di cui non ci si è accorti in tempo, confrontandosi con il vuoto disperante lasciato dal suicida.

Chi si occupa di suicidio sa, inoltre, che non esiste “il suicidio”, ma esistono tanti suicidi quante sono le persone che lo compiono: esiste un suicidio depressivo, un suicidio maniacale, un suicidio impulsivo, un suicidio distruttivo, un suicidio delirante, un suicidio liberatorio, etc. Esiste però un margine d’ineffabilità e d’ignoto in tale gesto che nessuna spiegazione può rendere fino in fondo. Ed allora: da un lato la valenza comunicativa del suicidio corrisponde ad una rottura “epistemologica” violenta e colpevolizzante, dall’altro esiste uno scarto di comprensione dell’atto suicidario per certi versi incolmabile dalle ricostruzioni e dalle spiegazioni possibili.

Ed ecco allora che la stampa e i giornalisti si ritrovano sulla stessa linea di rottura comunicativa e di comprensione consegnataci dal suicida, pressati dalla necessità di informare su eventi di questo genere, in mezzo al guado a dover cercare il modo di fornire la notizia. Ed allora una spiegazione va data “comunque” anche se nel mosaico mancano (e mancheranno sempre) troppi pezzi per comporre un quadro attendibile. Talora questa spiegazione diventa, non a caso, la ricerca di una colpa o di un colpevole: “era disoccupato”; “era solo”; “era stato licenziato”; “era stato lasciato”; “aveva avuto un brutto voto”; “aveva vergogna di dire la verità”; e così via. Ma chi conosce da vicino le persone che si suicidano e ne ripercorre le storie sa bene quanto siano parziali e insufficienti certe spiegazioni.

Riflessione sul suicidio o suicidio della riflessione?

Carmen Cini

Esperta in Bioetica - Docente Scuola di Psicoterapia Comparata, Firenze

Parlare di suicidio dal punto di vista bioetico implica prima di tutto toccare il tema della libertà e il tema della vita. Il suicidio è ineludibilmente tema bioetico che suscita un turbamento dianoetico, prima ancora che etico. Atto riconducibile in primis alla partecipazione dell’uomo al bios: a ciò che rende l’uomo, “uomo”. Comunque, gesto radicato in una volontà e libertà di esercizio di un “biopotere” (nel senso più ampio del termine) per cui l’uomo, decide, consapevolmente o inconsapevolmente, quando e come morire. Fatto millenario e negli ultimi decenni motivo dominante che ha responsabilizzato anche la medicina sollevando il principio del dissenso ad un trattamento, decisione che può portare alla morte (eutanasia passiva) e l’esplicita richiesta di anticipazione della propria morte (eutanasia attiva) o di essere assistito nella propria autoinduzione di morte (suicidio assistito).

La liceità o meno del suicidio richiede, tuttavia, una definizione attenta e specifica che ci possa continuare ad offrire l’”illusione” di comprendere quando è che ci troviamo di fronte ad un’affermazione di libertà (suicidio razionale) e quando, invece, assistiamo ad un’auto- soppressione della vita come reazione ad un’insostenibile patologia fisica, psichica (suicidio patologico) o esistenziale (fattori di vita contingenti). Lasciarsi morire (sospendere o rifiutare trattamenti salvavita) o chiedere di poter o potersi anticipare la propria morte (certa a breve, atroce) non sono forse forme di suicidio regolamentato e burocratizzato? Siamo d’accordo sul fatto che rientrano nel principio cardine dell’autodeterminazione così come il cosiddetto “suicidio razionale”. Ma perché non riflettere sulla possibilità che ad una malattia terminale possa conseguire uno stato psicopatologico che può spingere una persona alla ricerca - consapevole o inconsapevole (?) -  di porre fine alla propria esistenza? Oppure, quando una persona ha una patologia psichiatrica si tende generalmente a voler percepire come effetto il suicidio e come causa la patologia stessa. E se, invece, la causa fosse la sofferenza  dovuta alla patologia e l’effetto il suicidio come liberazione da essa? Insomma, come facciamo a stabilire che possa esistere una linea che distingue e separa nettamente i due domini di esperienza? Domande a cui la psicopatologia cerca di rispondere da molto tempo… Di fatto, la libertà del suicida sta forse nella nostra difficoltà nel riuscire a determinare la causa della sua scelta. Al di là di tutte le possibili psicocongetture all’appello della verità mancheranno sempre i due protagonisti del misfatto: chi solo può testimoniare di se stesso e dell’altro che è se stesso. Proprio così: l’imputato e la vittima vengono curiosamente a coincidere anche nella loro sparizione. Il suicidio è l’unico “reato” bioesistenziale per cui l’imputato non può essere accusato, subire un processo né tanto meno essere condannato. Nonostante ciò, l’accusa spesso lascia il posto alla compassione, il processo all’analisi delle cause e la condanna a chi rimane marchiato da una mancanza inaccettabile (come tutti i lutti) quanto inconcepibile ed inaspettata. Il suicida cede spesso il posto al fantasma della colpa di chi non ha saputo prevedere, di chi avrebbe potuto evitarlo. Ma si porta comunque via l’affermazione - disperata o gloriosa - di chi agisce perché non vuole o non ce la fa più a “gridare”. La sua voce lascia l’eredità di un silenzio che forse conviene accettare nella sua apparente ed insieme ingannevole udibilità.

Davide Lacangellera

Psicologo - Firenze

davidelacangellera@yahoo.it

Leonardo Angelini

leonardo.angelini@fastwebnet.it

1. La complanarità del buon raccontatore

Partiamo (apparentemente) da lontano, e più precisamente dal “buon raccontatore in situazione” (Milillo).
Il buon raccontatore nel momento in cui si dispone a narrare compie un duplice movimento interno che potremmo definire, da una parte, come tentativo di interpretazione del tipo di racconto che l’udienza che ha ora di fronte è disposta ad ascoltare, dall’altra come attitudine alla ricerca dentro sé stesso, fra i mille canovacci che si sono sedimentati dentro di lui in base alla propria esperienza passata, di “quel” racconto che, sempre in base al proprio acume interpretativo, egli giudica adatto a “quella” particolare udienza che ora e qui egli ha di fronte (Angelini, 1998).
Sull’importanza di questo duplice movimento può testimoniare chiunque abbia dimestichezza con i meccanismi dell’ermeneutica: ciò a cui non si presta sufficiente attenzione è il dato della complanarità (Cirese) fra buon raccontatore e propria udienza; dato, come vedremo fra un po’, importantissimo all’interno del discorso sulla coltivazione televisiva.
Per “complanarità” si intende il fatto che il narratore e la propria udienza, nel momento in cui si dispongono rispettivamente alla produzione e all’ascolto di un brano della narrazione orale, siano sullo stesso piano, cioè compresenti e reciprocamente raggiungibili dallo sguardo dell’altro. In questo modo, in base alle reazioni che il procedere del racconto suscita nell’udienza attuale, il buon raccontatore può compiere un’opera di continuo riadattamento del testo, fatto di iterazioni, sottolineature, contaminazioni fra diversi canovacci, e fra questi e forme di narrare scritto di cui egli in precedenza sia venuto a conoscenza, eccetera.
Il fine apparentemente è solo quello di riuscire ad affabulare la propria udienza, cioè di tenerla legata a sé, di vederla pendere dalle proprie labbra. Ma in effetti ciò che passa all’interno dell’udienza è qualcosa di molto complesso che: - nel caso della fiaba, come ci ricordano Bettelheim, la Fon Franz, Käes e gli altri psicoanalisti, è l’innesco di funzioni abreatorie (nota 1) - nel caso di altre forme del narrare orale (nota 2) l’innesco di altre funzioni, sempre di tipo “terapeutico”, legate in ogni caso (anche in quella che per noi è “fiaba”) ai processi di acquisizione, di implementazione e di contaminazione che sono alla base della formazione dell’identità individuale e sociale di ogni membro dell’udienza, ed in ultima istanza anche del buon raccontatore (Angelini, 1989).
La complanarità fra il buon raccontatore e la propria udienza implica la compresenza: - di una dimensione spaziale che permetta la reciprocità degli sguardi e l’uso di forme di comunicazione soprasegmentale; - di una dimensione temporale incentrata sulla sincronia; - di una dimensione emozionale qui intesa come concordia sulla natura gratuita delle ragioni che sono alla base sia della disposizione al racconto che in quella all’ascolto.

Qualora il raccontatore profferisca il proprio racconto al di fuori di questi tre ambiti di complanarità tutta la scena cambia: - e il venir meno della compresenza spaziale tende  inscrivere il racconto all’interno di un tessuto che sposta l’interpretazione dall’analisi delle reazioni a caldo che l’udienza attuale fa durante il racconto al terreno dell’analisi delle presunte attese di un’udienza potenziale; il difetto di temporalità impedisce ogni tentativo dinamico di adattamento del canovaccio all’udienza; mentre l’assenza di una accertata e gratuita complanarità sul piano emozionale apre il campo ad ogni sforamento su questo piano.

2. Il rapporto fra emittenza e utenza nel racconto televisivo

Gerbner - lo studioso americano che ha introdotto il concetto di “coltivazione televisiva” - tende ad inquadrare il flusso comunicativo TV che passa dall’emittente all’utenza come un sistema integrato e centralizzato di “storytelling” .
E’ ovvio che, come accade per il raccontare in situazione, anche i palinsesti televisivi sono immaginati e prodotti al fine di affabulare la propria udienza. Ma nel passaggio dal racconto in situazione allo “storytelling” televisivo assistiamo ad una serie di slittamenti sul piano comunicativo che concorrono ad una mutazione radicale del setting. Mutazione che è alla base - come vedremo nel prossimo paragrafo - della coltivazione televisiva. Perciò cerchiamo di vedere innanzitutto quali sono questi slittamenti.
Il dato più eclatante nelle nuova scena televisiva è la scomparsa della gratuità che era alla base del rapporto fra buon raccontatore e la propria udienza: gratuità che poneva entrambi all’interno di quel flusso di scambi che Godbout chiama “sistema del dono”, e cioè all’interno di un rapporto di reciprocità basato sul “dare - ricevere - contraccambiare” in cui ciò che importava era il valore d’uso del racconto, e non, come avviene della scena televisiva, il suo valore di scambio.
Le preoccupazioni venali che derivano da questo primo slittamento impongono poi ai programmatori della Tv di immaginare il palinsesto come un macchina affabulatoria capace o di battere la concorrenza, oppure di produrre in direzione di un’udienza di nicchia da fidelizzare.
L’assenza di complanarità, però, impone tutta una serie di sforzi interpretativi e previsionali che, come abbiamo appena visto, il buon raccontatore era capace di fare leggendo negli occhi e negli sguardi della propria udienza e scegliendo all’interno del proprio corredo di canovacci quelli intuitivamente (nota 3) da lui ritenuti adatti a quella particolare udienza in quel particolare momento, contaminandoli, assemblandoli e adattandoli ad essa.
Anche i produttori televisivi possono attingere ad una pluralità di canovacci: ma la loro confezione non può avvenire in base ad un rapporto di reciprocità con l’udienza poiché l’assenza di complanarità spazio-temporale lo impedisce.
La cura del palinsesto in questo modo non può che essere centrata sui sondaggi e sul fiuto dei guru della Tv, che però non possono che basarsi sul calcolo venale: in questo modo l’udienza si trasforma in utenza che va trasformata in una massa di consumatori da conquistare.
Il tasso di venalità non ha limiti: anche i bambini vanno studiati da questo punto di vista ed immessi precocemente - il più precocemente possibile - nel circuito affabulatorio consumistico.
Ma la differenza più profonda e dilacerante fra racconto di storie in situazione e storytelling televisivo è sul piano dell’influenza che da una parte e dall’altra viene esercitata sui processi d’identificazione e di rappresentazione sociale.
Da una parte ci troviamo di fronte all’innesco attraverso il racconto di processi identificatori che tendono a rafforzare l’appartenenza cultural - specifica e il sistema di rappresentazioni sociali che la informano e costituiscono l’ossatura di quell’oggetto transizionale collettivo (Green) che costituisce il più potente sistema di stabilizzazione del mondo che l’individuo e il gruppo sociale possano introiettare; - processi che, nel caso della fiaba diventano processi abreatori, sempre cultural - specifici, che come ha dimostrato Bettelheim aiutano a superare i conflitti interni.
Dall’altra il sistema integrato e centralizzato dello storytelling televisivo conduce a processi identificatori sottoposti ad una continua opera di peeling che leviga le appartenenze locali fino a farle scomparire in un prodotto che “deve” andar bene dovunque e comunque. È noto ad esempio che i cartoonist giapponesi (che riciclano e disseminano via TV per tutto l’orbe terraqueo Pinocchio, così come Heidi, Goldrake, etc.) mantengono indistinti i contorni degli occhi per facilitare i processi d’identificazione nei bambini di tutto il mondo.
Quest’opera di acculturazione violenta implicitamente fa piazza pulita di ogni differenza ed esplicitamente incita ad un comportamento massificato e conforme che in contemporanea ritroviamo iterato sul piano reale in tutti quei nonluoghi  sottoposti sul piano architettonico ed urbanistico ad un identico processo di peeling.
La cultura egemone all’interno di questo enorme processo acculturativo risulta quella dei media, e della Tv in particolare. Si tratta di una cultura che non può che assoggettare a sé e alla propria logica produttiva ogni alterità inglobandola in una dimensione vuoto-satura - direbbe Ghezzi - che fa da musica di sottofondo al tutto.
Il sistema di rappresentazioni sociali che ne deriva, soprattutto per i grandi consumatori di Tv, è profondamente influenzato dai sistemi di rappresentazione sociale che provengono dalla Tv, che in questo modo si sovrappongono gli altri sistemi di rappresentazione sociale, li inglobano, e li riciclano in continuazione in un blob che alla fine produce uno “spostamento di realtà” (Gerbner).

3. Le rappresentazioni televisive della realtà e il processo che conduce alla coltivazione televisiva

Secondo Gerbner questo spostamento di realtà è fondato sul fatto che i grandi consumatori, cioè coloro che sono esposti alla Tv per oltre quattro/cinque ore al giorno, trovano nella Tv un soggetto che contribuisce in maniera decisiva alla definizione delle rappresentazioni mentali e sociali della realtà. Rappresentazioni che risultano in questo modo spostate rispetto a quelle di coloro che sono meno esposti dei primi alla Tv, e che più dei primi sono influenzati da emittenti portatrici di altri sistemi di rappresentazione.
L’ipotesi di partenza è che più ore noi passiamo di fronte alla Tv e più siamo esposti ad introiettare “concezioni della realtà sociale coincidenti con le rappresentazioni televisive di essa” (Wolf).
Questa introiezione peraltro, afferma Gerbner, non è selettiva: cioè il grande consumatore assorbe di tutto e di più in maniera acritica, e disponendo ogni cosa sullo stesso piano. In questo modo il rituale di fruizione rende tutto ugualmente importante ai suoi occhi.
Ed infine “il mezzo televisivo non coltiva solo sistemi di credenze, ma produce anche atteggiamenti emotivi corrispondenti ai sistemi di credenze” (nota 4).
Una forte esposizione alla cultivation produce nei grandi consumatori la definizione di un punto di osservazione del mondo che è distante dal mondo reale sia da punto di vista dei contenuti degli eventi (ad esempio: nella percezione dei livelli violenza presenti nella società), sia nella acquisizione dei ruoli sociali (ad esempio: dei modelli di mascolinità e femminilità).
E in ogni caso i grandi consumatori tendono a dare “risposte televisive” ai problemi sociali ed individuali più alte di quelli meno esposti, con i seguenti esiti rispetto a coloro che sono meno esposti:
- sovrastima della quantità di violenza attuata nella società;
- maggiore senso di insicurezza;
- minore autostima;
- maggiore propensione al razzismo;
- maggiore propensione a  percepire gli anziani e i deboli come marginali;
- ansia più elevata;
- maggiore propensione alla introiezione di ruoli sessuali più stereotipati;
- maggiore insoddisfazione circa il proprio stile di vita.

Melandri e Secchi usano la fiaba del Pifferaio Magico come paradigma della fascinazione perversa. Penso che, sulle loro orme, noi possiamo considerare la coltivazione televisiva come lo strumento che i moderni pifferai magici usano per portare alla morte non i bambini di Hamelin, ma tutti coloro che incautamente si lasciano avvincere dal fascino perverso che proviene dallo storytelling televisivo: in questa sede ho voluto porre in evidenza la divaricazione che intercorre fra  questa forma di affabulazione e quella che proviene dal narrare in situazione.

Note

1 Per il concetto di “abreazione” vedi: Laplanche e Pontalis.

2 Ma Lüthi e i demologi ci invitano a considerare il narrare orale come un corpus estremamente dinamico, capace di contaminazioni anche con elementi provenienti dalla cultura alta, oltre ovviamente

3 in “Affabulazione e formazione” (Angelini, 1998) ho poi cercato di approfondire cosa ci sia dietro quell’ “intuitivamente”, e di analizzare il rapporto fra affabulazione e formazione.

4. Wolf, p. 100

Bibliografia

- Angelini L., Affabulazione e formazione: docenti e discenti come produttori e fruitori di testi, Unicopli, Milano, 1998
- Angelini L., Le fiabe e la varietà delle culture, CLEUP Ed., Padova, 1989.
- Bettelheim B., Il mondo incantato. Importanza e significati psicoanalitici delle fiabe. Feltrinelli. Milano, 1977
- Cirese A. M., “Qualcosa è fiaba, ma cosa? Spezzoni di un discorso”, in: AA.VV. “Tutto è fiaba”, Emme Edizioni, Milano, 1980, pp.5\19
- Franz (Von) M., Le fiabe interpretate, Bollati Boringhieri, Torino 1980
- Gerbner G., Living with Television. The Dynamics of the Cultivation Process , Erlbaum, Hillsdale, 1986.
- Ghezzi E. (intervista a): http://www.ilportoritrovato.net/html/ghezzi2.html
- Godbout J., Lo spirito del dono, Bollati Boringhieri, Torino, 2002
- Green A., Slegare, Borla, Roma, 1994
- Kaës R. e al., Fiabe e racconti nella vita psichica, Roma, Borla, 1997
- Laplanche e Pontalis, Enciclopedia della psicoanalisi, Laterza, Bari, 1968
- Lüthi M., La fiaba popolare europea. Forma e natura, Mursia, Milano, 1979
- Melandri e Secchi, La fascinazione, Nuove Pratiche, Parma, 1994
- Milillo A., “La vita e il suo racconto”, Casa del Libro, Roma, 1983
- Wolf M., Gli effetti sociali dei media, Bompiani, Milano, 1992

“Tutti insieme appassionatamente” (titolo originale “The Sound Of Music”) è un film musicale del 1974 che ha vinto 5 premi Oscar e che è stato per anni in testa agli incassi di tutti i tempi. In quest’opera, tratta da un romanzo autobiografico, Julie Andrews ha il ruolo della giovane Maria, governante dei sette figli della famiglia Von Trapp, e si produce con virtuosismo nell’interpretazione di diversi brani musicali molto orecchiabili. Uno dei più famosi è “Do Re Mi”, un brano molto gioioso, che lei utilizza per insegnare ai bambini le note della scala musicale associando ad ogni nota una breve frase che evoca immagini o azioni facili da mimare.

Non sarebbe stato difficile profetizzare che una canzone con tali caratteristiche, prima o poi, sarebbe stata utilizzata nei modi più creativi e popolari, tuttavia al tempo di internet, è stata vista ed ascoltata da un numero di persone inimmaginabile cinquant’anni fa grazie all’evoluzione di un altro fenomeno: il flash mob.

Con questo termine si definisce un evento che riunisce molte persone in uno spazio pubblico per compiere un azione corale di breve durata. I raduni vengono organizzati via internet e spesso non includono alcuna prova preliminare.

Il presente video non rientra a rigore in questa definizione, in quanto è la ripresa di un’esibizione preparata dagli studenti di un college di Wellington, Nuova Zelanda, all’interno del programma delle rappresentazioni musicali annuali della scuola. Essi dichiarano di essersi ispirati ad un altro, precedente e famosissimo, flash mob che aveva avuto luogo pochi mesi prima alla Stazione Centrale di Antwerpen, in Belgio, nel marzo 2009 e che ha attualmente oltre 17 milioni di visualizzazioni su YouTube.
La coreografia, i costumi, il trucco, l’audio e le riprese di questo video risultano estremamente curati e il gruppo di danzatori è ben affiatato: sono tutti elementi che aumentano la godibilità del video e che indicano allo stesso tempo che non si tratta di un’esibizione improvvisata.

I flash mob sono un fenomeno contemporaneo singolare e interessante - non soltanto per gli spettatori che casualmente si trovano ad assistervi - in quanto hanno a che fare con un desiderio di divertimento collettivo “di base”, senza finalità altre che vivere il momento, provare e dare piacere, e in un mondo rappresentato dai mass media come costantemente gravido di eventi negativi, pericolosi e angosciosi si situano, con la loro ampia risonanza anche a posteriori, come una voce fuori dal coro che leva un messaggio di speranza verso la bellezza e la gioia e di rassicurazione sull’indole di questo strano animale che è l’essere umano.

Il fatto che questo video sia una produzione scolastica inoltre mette l’accento su un altro aspetto molto importante, e cioè sulla formazione dei giovani. In tutti i paesi occidentali le materie che ricevono maggiore importanza sono quelle scientifiche e umanistiche, mentre le materie artistiche sono considerate secondarie e vengono relegate in spazi angusti. Questa gerarchia ha certamente a che fare con il fatto che il sistema educativo è stato articolato nel diciannovesimo secolo in modo da rispondere ai bisogni dell’industrializzazione, ma oggi, anche grazie al contributo di psicologi come Gardner, sappiamo che l’intelligenza è multipla e che ciascuno di noi ha delle modalità preferenziali di comprensione ed espressione e che la creatività, dal canto suo, origina frequentemente dall’interazione tra diversi approcci disciplinari.
Un’esperienza di questo genere, in cui la scuola sostiene con forza e valorizza le capacità artistiche dei ragazzi, trasmette anche un messaggio che può portare a ripensare le nostre idee su quale tipo di formazione possa essere “sostenibile” nel futuro, visto che il modello attuale ci ha portati quasi al collasso. Ritengo che un’educazione che tenga conto della pienezza del loro essere, delle differenze individuali e delle diverse intelligenze potrebbe invertire la rotta ed evitare che gli uomini e le donne di domani giungano alla scotomizzazione di parti importanti di sé, con conseguente disagio psicologico.

Il sorriso che provoca la visione di questo flash mob è una straordinaria dimostrazione di creatività, e credo consenta anche un piccolo insight sulla natura umana che, oltre il catastrofismo imperante, desidera resistere alle lusinghe del cinismo. Buona visione!

di Gabriella Alleruzzo

YouTube è nato solo nel 2005 ma ormai è diventato uno strumento della nostra vita quotidiana come se fosse sempre esistito. In quell’anno, vicino eppure lontano, la pagina del “Chi siamo” offriva al navigatore questi suggerimenti sui possibili usi del sito: “Mostra a tutti i tuoi video preferiti. Riprendi il tuo cane, il tuo gatto e altri animali domestici. Blogga i video che realizzi con la telecamera digitale o il telefono cellulare. Mostra i tuoi video ai tuoi amici e alla tua famiglia in giro per il mondo in modo sicuro e privato… e molto, molto altro!”

Sembra che questo invito sia stato colto in maniera letterale, in particolare per quanto riguarda i gatti. 600 milioni di gatti vivono nelle case del pianeta, ma il loro dominio ha travalicato gli spazi domestici. Infatti gli amatissimi felini hanno infestato la rete, comparendo a frotte non soltanto nei video ma sulle bacheche dei social network, sui messenger e nelle email (tale sovrappopolazione ha portato persino ad avvertire il bisogno di proporre il 9.9.09 come “A Day Without Cats” il che, paradossalmente, li ha resi ulteriormente protagonisti).

Insomma sembra che siamo in presenza di una vera e propria profezia autoavverantesi (Merton, 1948) Il video che presentiamo riguarda una gatta speciale che ha fatto una carriera insolita e si è aggiudicata molte attenzioni. Per il suo talento musicale si è mobilitato persino un direttore d’orchestra lituano che, toccato dalle performance di Nora, è diventato compositore e ha deciso di scrivere il “CATcerto”, un brano di circa cinque minuti, in cui la gatta suona come solista in video.

Dalle note biografiche dell’eccezionale felino, reperibili sul sito ufficiale creato dalla sua famiglia umana, scopriamo che Nora vive in una casa di musicisti che impartiscono lezioni di piano private a degli allievi. Nella casa sono presenti altri cinque gatti e due pianoforti. Si sa che i gatti, come molti altri animali, umani inclusi, apprendono per osservazione, eppure nessuno degli altri gatti di casa ha mai manifestato interesse verso il suonare. L’unica è Nora che, peraltro, manifesta una spiccata preferenza per uno dei due pianoforti.
Gli studenti, da subito ammaliati e incuriositi dal fatto di ritrovarsi a suonare dei duetti con la gatta durante le loro lezioni, un giorno hanno chiesto il permesso di poter fare un video da caricare su YouTube per mostrare la gatta ai loro amici. Esso in breve tempo è diventato un video virale, visto da oltre sei milioni di persone, e ha reso Nora una star mondiale.

I suoi video sono diventati parte delle reti di conversazione, si sono propagati attraverso i social network, i forum e le mail e, a un certo punto, uno di essi è stato visto da Mindaugas Piečaitis che ne è rimasto incantato al punto da prendere contatto con i proprietari di Nora, proponendo loro di realizzare un brano per solista a quattro zampe ed orchestra. La prima mondiale del brano, eseguita a giugno 2009 nella Klaipėda Concert Hall a Klaipėda, in Lituania, ha suscitato un grande interesse nei media internazionali e ha scatenato addirittura un delirio di preferenze tra gli argomenti più popolari della BBC, al punto di oscurare la popolarità delle notizie sui risultati elettorali del Parlamento Europeo.

Piečaitis, sul sito dedicato al CATcerto, evidenzia le difficoltà che questo lavoro ha comportato sia sul piano compositivo che su quello dell’esecuzione dovendo intuire soltanto dal video gli attacchi delle improvvisazioni di Nora senza disporre della presenza reale di un solista, con cui il direttore d’orchestra può scambiare uno sguardo di intesa per adattare i tempi dell’orchestra con i suoi.

Ci si può chiedere se Nora “sappia” quello che fa quando suona. Oltre alla scelta precisa del pianoforte preferito, gli osservatori hanno notato che Nora suona quasi sempre sulla stessa chiave in cui suonano gli studenti, varia il ritmo e l’intensità delle note ripetute in sintonia con il partner, dal pianissimo al forte, e quando gli studenti terminano di suonare, termina anche lei. E’ difficile pensare che tutto questo possa essere casuale.
Il senso di meraviglia che suscita Nora - che come un vero pianista suona delle ore tutti i giorni - è quello stesso che, dalla notte dei tempi, gli animali “di talento” (o i semplici compagni domestici con le loro azioni a volte straordinariamente appropriate) hanno suscitato negli uomini, scardinando quelle ottuse convinzioni che vogliono l’uomo al vertice di una scala gerarchica e ricordandoci che nel mondo c’è molto di misterioso, che non conosciamo, e che improbabilmente la scienza potrà pienamente afferrare con le sue strette maglie.