Per semplificare il compito del lettore proveremo a mettere sul tappeto i punti-chiave sollevati direttamente e indirettamente dall’articolo in questione e che a nostro parere aprono questioni, interrogativi, riflessioni su cui è diventato indispensabile ed urgente confrontarsi, sia all’interno che all’esterno della nostra comunità:

• A) Quale statuto scientifico-epistemologico per la psicologia clinica? La psicologia clinica ha aspetti sui generis come scienza oppure no?
• B) Quale ricerca empirica per la psicologia clinica? A che punto è il dibattito sulla ricerca basata sull’evidenza? Quali altre tipologie di ricerca empirica sono considerate attendibili?
• C) Quale rapporto esiste tra il mondo della ricerca empirica in psicologia clinica ed il mondo della pratica clinica in Italia? Perché i clinici diffidano spesso della ricerca empirica? Perché i ricercatori dialogano poco e niente con i clinici?
• D) Qual è il rapporto della psicologia clinica con la medicina, analogie e differenze? Perché Baker et al. considerano la psicologia clinica nello stesso solco storico della medicina?
• E) Qual è il ruolo e l’incidenza dell’economia sanitaria e assicurativa sulla ricerca in psicologia clinica? Quali effetti di azione e retroazione si producono sulla ricerca e sul suo linguaggio laddove la pressione di interessi economici elevatissimi spinge in alcune direzioni anziché altre?
• F) Quale formazione di qualità per gli psicologi clinici? Quale accreditamento possibile? È possibile in Italia controllare la qualità della formazione dentro un sistema unicamente autorizzativo?
• G) Qual è la situazione italiana in relazione a questo dibattito USA?
• H) Cosa sanno i media, i cittadini, l’opinione pubblica di quali sia il valore aggiunto del lavoro dello psicologo clinico?

Perché è fondamentale confrontarsi pubblicamente su questi punti

Abbiamo chiesto a noti docenti e professionisti del settore di esprimersi liberamente sull’articolo di Baker et al., ed alcuni hanno cominciato a risponderci con importanti argomenti di riflessione.

Invitiamo però tutti coloro che vogliono dare un loro contributo di pensiero a questo dibattito in corso di scrivere direttamente nella zona commenti di questa pagina (o della pagina di ciascun commento tra quelli ricevuti) le loro opinioni. La zona commenti è moderata (passa un po’ di tempo dall’invio del commento e la sua comparsa sul sito) e darà ospitalità solo agli interventi non anonimi, contestualizzati e degnamente argomentati.

La scelta di attivare un dibattito pubblico qui sull’OPM è motivata da molte ragioni:

1. Innanzitutto la Psicologia Clinica anche qui in Italia ha assunto proporzioni tali da non poter essere più ignorata, e del resto non ci pare un caso che sia stata negli anni scorsi e a più riprese terreno di scontro corporativo.
2. Le tendenze sociali e culturali che l’articolo di Baker et al. indica e il duro confronto che esso inscena le ritroviamo e/o le ritroveremo in Italia nei prossimi anni.
3. In Italia ruolo e funzione sociale dello psicologo clinico ed il suo utilizzo anche pubblico nella prevenzione e cura della salute psicologica della cittadinanza soffrono di un notevole ritardo storico e culturale.
4. La crescita numerica degli psicologi non corrisponde ad una proporzionale crescita della vivacità scientifico-culturale della medesima comunità.
5. Anche in Italia si assiste allo scollamento tra il mondo (in verità molto ristretto) della ricerca empirica, per la maggior parte ospitato nelle accademie, e il variegato mondo della clinica pratica disperso nelle centinaia di sedi formative di ogni orientamento, d’indistinguibile qualità.
6. Anche in Italia esiste un analogo problema d’individuazione di criteri qualitativi della formazione e degli enti formativi.
7. Le politiche sanitarie europee (ed italiane di conseguenza) andranno sempre più verso un’omologazione/standardizzazione delle pratiche ed una razionalizzazione della spesa sanitaria nella quale il ruolo della Psicologia Clinica è ancora tutto da scoprire.

Appare chiaro che se la nostra comunità professionale non mostra un impegno a confrontarsi apertamente su tutti tali snodi, non potrà essere parte in causa dei processi sociali che la riguardano, delegando implicitamente ad altri il proprio futuro.

Gli accademici hanno quindi, dal nostro punto di vista, una responsabilità particolare dal momento che presiedono sulla qualità formativa della comunità professionale, sulla qualità della ricerca, e sono nella posizione privilegiata di usufruire di punti di osservazione “grandangolari”, avendo anche spesso il polso della situazione internazionale. Cosa questa che manca alla maggior parte dei clinici.

Questo appassionante dibattito assume perciò il significato di un’occasione irripetibile, visto l’uditorio che raggiunge, di un primo confronto tra mondi fino a ieri di fatto incomunicanti.

Buona lettura a tutti!

Luigi D’Elia

Coordinatore OPM

Commento dei nostri esperti sull’articolo di Baker, Mac Fall, Shoham

Santo di Nuovo

Laureato in Filosofia nel 1972 e in Psicologia nel 1976. Dal 1992 al 1995 Direttore del Dipartimento di Psicologia di Palermo. Dal 1995/’96 Direttore dell’Istituto di Scienze Pedagogiche e Psicologiche dell’Università di Catania. Dal 1998/’99 trasferito alla Facoltà di Scienze della Formazione dell’Università di Catania, eletto Presidente del Corso di Laurea in Scienze dell’Educazione. Per il biennio 1998-’99 componente il Consiglio Direttivo e Coordinatore delle attività scientifiche della S.P.R. Italia, sezione italiana della ‘Society for Psychotherapy Research’.  Nel 2001 eletto alla Presidenza della Facoltà di Scienze della Formazione dell’Università di Catania.

Leggi il commento del Prof. Santo Di Nuovo

Piero Porcelli

Psicologo psicoterapeuta, responsabile del Servizio di Psicodiagnostica e Psicoterapia dell’IRCCS ospedale gastroenterologico “Saverio de Bellis” di Castellana Grotte (Bari).

 Leggi il commento del Prof. Piero Porcelli

Girolamo Lo Verso

Ordinario di Psicologia dinamica presso l’Università di Palermo, past president della sezione italiana della Society for Psychotherapy Research (S.P.R.), già preside della Scuola di specializzazione in psicoterapia della COIRAG e coordinatore di attività formative e di ricerca sui temi della gruppoanalisi e della “psicoterapia come scienza” in Europa e Sud America.

Leggi il commento del Prof. Girolamo Lo Verso

Davide Dèttore

Professore associato di Psicologia Clinica, Facoltà di Psicologia dell’Università degli Studi di Firenze; docente, supervisore ed attuale Past President dell’Associazione Italiana di Analisi e Modificazione del Comportamento e di Terapia Comportamentale e Cognitiva (AIAMC). Presidente della Scuola di Specializzazione in psicoterapia Cognitivo-Comportamentale, Istituto Miller di Genova.

Leggi il commento del Prof. Davide Dèttore

Federico Zanon 

Specialista in Psicologia Clinica - Psicoterapeuta
Responsabile Terapeutico Centro Diurno per le Dipendenze “Il Laboratorio” di Vicenza
Consigliere di Indirizzo Generale ENPAP (Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza per Psicologi)
Consigliere Ordine degli Psicologi del Veneto

Leggi il commento del Dr. Federico Zanon

di Federico Zanon

La psicologia “scientifica”… questa sconosciuta? ripetutamente leggo contributi che versano fiumi di considerazioni nel tentativo di dimostrare che l’uno o l’altro approccio teorico o metodologico in psicologia sono “scientifici”, o “più scientifici” di altri.

Mi pare di assistere alla scena così ben descritta in un racconto di viaggio di Paul Theroux. Arrivato in Sudafrica, ripesca dalla memoria il ricordo di  quando, in piena era apartheid, molti sudafricani cercavano di dimostrare di essere “bianchi”, o “più bianchi” di altri, e “meno neri”, perché l’accesso ad alcuni privilegi era di pertinenza dei soli “bianchi”.

“Bianco”: sembra facile, definire cos’è un “bianco”. Eppure, se il lettore si cimentasse, si renderebbe presto conto che una definizione certa è impossibile.

Ecco, la definizione di “scientifico” funziona più o meno allo stesso modo. Non per niente il concetto è stato oggetto di un ampio dibattito nella filosofia della scienza, specialmente del Novecento.

Vorrei partire da una considerazione: nell’articolo di Baker, McFall e Shoham si dibatte il tema della scientificità di qualcosa (talune pratiche psicologiche al confronto con altre). L’articolo mira chiaramente a sostenere che alcune di queste pratiche sono “scientifiche” ed altre non lo sono, facendo seguire una serie di ricadute concrete (ad esempio finanziamenti).

Il criterio di “scientificità” adottato nell’articolo non è un assoluto: è soltanto una versione ammorbidita della classica epistemologia empirista (o neopositivista); nell’accezione più ristretta, questa corrente di pensiero ritiene scientifico ciò che è coerente con le regole della logica e verificato tramite l’esperienza. Tale visione sottintende (1) l’esistenza di una “realtà” esterna all’osservatore, indagabile con gli strumenti dell’osservazione neutrale e (2) una fede nella regolarità della natura, il principio per cui Se un gruppo di eventi presenta alcune caratteristiche comuni (un gruppo di 50 donne presenta i capelli lunghi), Allora anche gli eventi che incontrerò nel futuro condivideranno le stesse caratteristiche (le donne che incontrerò avranno i capelli lunghi).

Mi vorrei spiegare meglio con un aneddoto, che spesso è attribuito a Russel:

Un tacchin empirista vive in un meraviglioso pollaio ed ogni giorno alle sette del mattino osserva il ripetersi di un evento: una massaia si avvicina cantando al recinto e getta all’interno del cibo prelibato.

Il tacchino empirista osserva il ripetersi di questo evento svariate volte, ogni giorno alle sette, e ne trae una legge generale: “Se la massaia si avvicina cantando alle sette del mattino, Allora avrò a disposizione del cibo prelibato”.

Verifica questa legge nei mesi seguenti, osservando che al variare di tutte le altre condizioni, essa è comunque verificata.

Il giorno di Natale, la massaia si avvicina cantando alle sette come ogni giorno, e mentre il tacchino empirista già pregusta il suo cibo prelibato, la massaia allunga una mano sul suo collo e glielo trancia di netto con una mannaia.

La storiella ha un finale cruento, ma ci fa capire qual’è l’ingenuità della fede empirista: una collezione di casi, osservati da un osservatorio locale, non conducono necessariamente ad una teoria di validità universale. Il corollario è che le proposizioni scientifiche sono verità locali, valide in un certo contesto spazio-temporale, culturale, sociale, storico.

Nonostante questa debolezza, l’empirismo è una corrente filosofica che ha avuto spesso la pretesa essere l’unica in grado di attribuire con certezza il bollino di “scientificità” alle conoscenze umane. La sua formulazione più recente è ormai vecchia di quasi 100 anni: negli anni ‘20 del Novecento il Circolo di Vienna, guidato da Schlick, sembrava aver chiuso una diatriba aperta dalla seconda metà dell’Ottocento sui criteri di inclusione delle conoscenze nella categoria delle conoscenze scientifiche.

Cosa è Scienza? ci si chiedeva nei primi del Novecento, sulla spinta della piena rivoluzione industriale.

A questo dibattito credo faccia riferimento l’articolo di Baker, McFall e Shoham quando parla di un periodo ottocentesco pre-scientifico.

Oggi, a distanza di 90 anni, abbiamo una visione meno ottimista ma forse più completa del processo scientifico.

Sappiamo ad esempio che non esiste osservazione neutrale: dovremmo dubitare dei nostri occhi, perché una miopia basta a cambiare il mondo che osserviamo e la nostra presenza muta basta a modificare l’oggetto di studio, interrompendo l’accoppiamento fra due antilopi.

Popper ci ha avvertiti che il principio della conferma è un criterio debole di verità perché nulla ci dice sul futuro, se non che riteniamo che le cose andranno sempre in un certo modo per una atto di fede nella regolarità della natura.

Einstein ha rivoluzionato la fisica con una teoria che non ha avuto conferma empirica per anni, un tema importante per la psicologia clinica: quel che oggi non ha trovato dati osservabili a sostegno non è a-scientifico, è soltanto non ancora verificato.

Kuhn e Lakatos operarono la rivoluzione sociale nelle scienze, sostenendo che la scienza è un fenomeno di natura sociale, al pari della politica o della religione. Specialmente, aggiungo io, la scienza è il prodotto specifico di un insieme di popoli che condividono alcune caratteristiche culturali ed un percorso storico, nemmeno troppo vantaggioso in termini di fitness (le popolazioni umane che dispongono della scienza e dei suoi prodotti non hanno aumentato la loro capacità riproduttiva rispetto a quelli che producono in prevalenza magia o credenze religiose).

Lakatos dice che la scienza funziona per programmi di ricerca: percorsi relativamente indipendenti che sviluppano settori di conoscenza, producendo nuove ipotesi con un andamento non necessariamente lineare.

Kuhn sostiene che che la scienza non è solo poco lineare, ma anche soggetta a profondi e periodici stravolgimenti che cambiano radicalmente la struttura delle discipline, invalidando in blocco teorie precedenti.

Feyerabend arriva a dirci che la scienza è il mito e la religione della nostra epoca, perché non ha nulla di diverso dalla magia in termini storici ed epistemologici. Arriva a questa conclusione nel suo celebre “Contro il Metodo” operò una revisione della vita di Galileo, simbolo della nascita della scienza sperimentale, mostrando che la forza retorica delle sue argomentazioni, piuttosto che la solidità logica dei suoi ragionamenti, rese celebri le sue teorie.

La scienza secondo Feyerabend è un prodotto umano per nulla dissimile dalla religione o dalla magia, che dipende anche da fattori estranei al puro processo di indagine scientifica, come ad esempio la vita sessuale degli scienziati impegnati in un programma di ricerca!

Cosa resta del concetto Neopositivista di scienza, dopo il passaggio di questo esercito di cavallette filosofiche?

Apparentemente nulla. Ma l’utilità pratica di un certo modo di procedere è indubitabile: un ingegnere calcola la dimensione di travi e pilastri sulla base di valori di resistenza noti dei materiali, e questi valori sono noti perché abbiamo osservato il comportamento un certo numero di travi e pilastri.

La traduzione psicologica è l’Evidence based Psychology di cui l’articolo cerca di onorare i meriti.

La sola novità rispetto agli anni ‘20 del Novecento è di aver adottato un concetto di conferma debole, cioè non assoluto. Schlick e gli amici del Circolo di Vienna pretendevano dalla natura quel che non può dare: il 100% delle osservazioni in accordo con la teoria; oggi, i loro pronipoti si accontentano di molto meno. Hanno piuttosto affinato i metodi statistici per misurare l’errore nelle previsioni, dopo aver abbandonato ogni velleità di trovar certezze.

Ecco, questo credo di poter dire dell’articolo: che parla di scientificità come se fosse un concetto unico ed assoluto, ma in realtà si colloca in una precisa corrente epistemologica che non ha fatto molti passi avanti dagli anni ‘20.

Ma vengono ignorati gli altri concetti di scientificità, che sono meno ingenui e più adeguati a cogliere i fattori storici e sociali di cui la scienza è espressione.

Di Feyerabend ho già detto molto, non credo di dover aggiungere altro. Forse dal cielo starà osservando questo nostro dibattito fra psicologi, in cui due opposti schieramenti stanno dicendosi a vicenda che gli uni hanno un maggiore grado di scientificità e gli altri un maggior grado di efficacia, e starà ridacchiando fra sé mentre cerca di capire quali sono le ragioni sociali che spingono due gruppi di scienziati (o religiosi, o maghi…) a cercare di prevalere sull’altro.

In realtà la risposta la conosciamo: le ragioni di questo dibattito non sono di natura epistemologica, o teorica. Esse sono di natura soprattutto sociale.

Titolo: “Psichiatria, non psichiatria. La follia nella società che cambia”

Editore: Borla - Anno: 2009 - Prezzo: Euro 32. Pagine: 315

Recensione di Anna Barracco

“La psichiatria del DSM ha scelto la semplificazione. Essa però non è, come si crede, una semplificazione biologista (dove mente sarebbe uguale a corpo), ma di tipo sociologico, dove il corpo individuale(privato), è concepito come una grande allegoria del corpo sociale (pubblico) e anche viceversa. Di conseguenza si sono applicati i nomi di sintomo, disturbo, terapia, riabilitazione al termine mediano fra corpo individuale e corpo sociale: il comportamento”

Il libro di Carlo Vigano è un libro difficile. Ma non si tratta della difficoltà, dell’opacità incomprensibile cui i professionisti “psi” sono avvezzi, nell’avvicinare un testo che venga da un autore che non fa mistero del suo debito all’orientamento lacaniano. Al contrario, lo stile di Viganò è piano, tutt’uno con una lucidità e una chiarezza che è testimonianza dell’autenticità della sua posizione etica.

E’ tuttavia un libro difficile perché propone una svolta epistemologica radicale alla quale il discorso dominante sulla salute mentale non ci facilita certo il compito; per questo l’autore ci porta a questa rivoluzione epistemologica attraverso una approfondita lettura storico-clinica della follia nell’occidente.

A partire dal discorso di Foucault, Viganò infatti sostiene che non ci può essere storia della psichiatria, ma solo storia della follia e del posto che ogni società ha riservato alla follia e ai folli, come limite esterno, eccedenza, alla società umana.

Tuttavia non si tratta di un’opera sociologica e storica, ma di un’opera politica che parte da una teoria e da un’etica della clinica.

La psichiatria è profondamente in crisi, né più né meno di quanto siano in crisi le discipline “psi”, ovvero le varie terapie fondate sull’ascolto. Al di là delle diverse fortune che le lobby professionali possono ancora vantare, non è possibile non constatare la gravità di questa crisi epistemologica e pratica.

La psichiatria, che meno di cento anni fa si smarcava orgogliosamente dalla neurologia ottocentesca, a meno di un secolo da questa emancipazione, insegue oggi le neuroscienze, alla ricerca di una nuova legittimazione che permetta di ritrovare uno statuto “hard”, fondato cioè sul paradigma della “spiegazione”.

La psichiatria ottocentesca, infatti, che pure aveva trovato un posto nella medicina, profondamente rivoluzionata dalla nascita della clinica moderna (ila passaggio dal corpo-cadavere del tavolo anatomico, al frammento e alla ricerca biochimica), aveva ceduto alla lusinga jaspersiana dell’abbandono del paradigma della “spiegazione” per seguire la via della “comprensione” fenomenologica.

Questo sostanziale abbandono del paradigma scientifico, che rinuncia ad una teoria della psicosi per introdurre un concetto a-teoretico di “psiche” come luogo della coscienza, ha un’unica eccezione nel pensiero freudiano.

La scoperta freudiana mette in luce come il soggetto dell’inconscio sia altra cosa rispetto all’Io, e situa la scoperta psicoanalitica non contro la scienza, non come discorso “altro” rispetto alla scienza (cioè di tipo filosofico), bensì esattamente come ciò che la scienza lascia come “resto”.

La teoria del funzionamento psichico introdotta da Freud è una teoria che utilizza il metodo della scienza, applicandola ad un particolare oggetto, l’inconscio.

Successivamente, la formalizzazione lacaniana, permetterà di meglio articolare e portare alle estreme conseguenze la scoperta freudiana, adattando appunto all’oggetto gli strumenti, grazie all’apporto della linguistica strutturale e della topologia.

Gli studi lacaniani sulla psicosi, che vengono ricostruiti da Viganò nella loro genesi e nel debito che essi mantengono nei confronti delle teorie sull’automatismo mentale di De Clerembault, dimostrano che il delirio e i fenomeni elementari non costituiscono perdita del Sé o deficit delle funzioni cognitive. Al contrario, si tratta di aggiustamenti secondari, di atti creativi e riparativi, che l’individuo mette in campo per far fronte alla rottura che il fenomeno psicotico introduce per far fronte alla crisi.

Lo psicotico, così come il nevrotico, si struttura attraverso l’incontro del corpo-organismo con il linguaggio, ed è questo incontro che fa scaturire il soggetto, che coincide con l’assunizone del corpo pulsionale. Questo incontro, se non segue le vie edipiche dell’accesso alla funzione logica del Nome-del Padre, produce nel soggetto una impossibilità a rispondere creativamente, in modo particolare alla richiesta dell’Altro sociale, e contemporaneamente un’impossibilità a stare in un legane accettabile.

Ognuno di noi nevrotici, infatti, produce questa risposta particolare alle esigenze dell’Altro, e questa risposta particolare è appunto “il soggetto”, cioè l’effetto di senso, la soddisfazione che ognuno di noi è. Potremmo dire che il soggetto coincide con il corpo vissuto, abitato, e nello stesso tempo questo particolare adattamento noi lo immettiamo nel legame sociale, nello scambio dialettico, attraverso la condivisione del linguaggio nel quale abitiamo, ma che anche usiamo, cosa che ci riesce possibile perché possediamo questo “passe-partout” che è il significante edipico.

Lo psicotico invece incontra, ad un certo punto, questa mancanza, e gli effetti di “fine del mondo” che questa scoperta produce, danno luogo al lavoro del delirio o al passaggio all’atto.

Dunque anche nella psicosi vi è un soggetto, che non coincide con le funzioni dell’Io, le quali peraltro, nella psicosi, non sono per niente alterate, come ben dimostra il lavoro di De Clérambault.

Negli ultimi anni 60 e in tutti gli anni 70 in molti paesi d’Europa ha avuto luogo la rivoluzione chiamata “68”, e questa rivoluzione ha avuto di mira l’Università, il manicomio e gli stili di vita borghesi, cioè i modi del godimento nel loro rapporto con la legge (il matrimonio, l’aborto, il corpo in genere, l’uso di droghe).

In Italia la rivoluzione basagliana, culminata con la legge omonima, ha avuto come esito il profondo ripensamento della follia in una connotazione radicalmente sociale.Anche al di là di quello che era realmente il pensiero di Basaglia, che mai volle identificarsi con la corrente antipsichiatrica, la rivoluzione italiana ha portato ad uno sbilanciamento del pensiero sulla follia che ne ha esaltato la componente sociale. La prima cosa era insomma smantellare l‘istituzione e immettere in circolazione il folle. Il discorso su cosa fosse in sé la follia, e su quali potessero essere le modalità di spiegazione e di risposta, fu lasciato all’organizzazione territoriale delle cure, e sostanzialmente ad una psichiatria di stampo esistenzialista, o ad una psicoanalisi che accettava l’idea di una “psiche” coincidente con l’io e con le funzioni unificanti della coscienza, dal momento che Freud finì sostanzialmente con l’essere letto nella sua versione evoluzionistica, e dunque implicante un’idea di “normalità psichica” (le fasi dello sviluppo psicosessuale, e un’idea temporale dell’Edipo).

In Francia invece, il discorso di Lacan portò la critica al cuore dell’istituzione universitaria e permise la messa in questione del sapere psichiatrico e psicanalitico ortodosso, ad un tempo, attraverso la rilettura del testo di Freud, in particolare attraverso la distinzione fra soggetto e individuo, e l’implicazione del rapporto fra sapere e godimento sul versante soggettivo , da un lato, e di sapere e potere, sul versante universitario e politico, dall’altro.

L’importanza di questi complessi strumenti nel campo strettamente clinico, viene ben illustrata dall’autore, che mostra con chiarezza i limiti di una pseudo scienza psichiatrica che oggi è finita su un terreno mortifero: “viene proclamata una pratica di igiene mentale, di prevenzione, che in pratica ha effetti di segregazione volti alla riduzione del danno sociale,e questa pratica ha un ideale di riferimento, che è la sperimentazione.(…) L’animale da laboratorio diventa il referente scientifico e si usano correttivi statistici di selezione del campione, di lettura in doppio cieco, di randomizzaizone, ecc. affinché quando si deve sperimentare direttamente sull’uomo esso venga de-soggettivato fino a che sia ridotto alle pure variabili etologiche che permettano di leggere in termini “scientifici” i dati della ricerca” (Viganò, pag. 170)

La psicoanalisi non si può più prestare a sostenere questo sapere di cui la società ha bisogno per temperare l’esclusione del godimento dal linguaggio e dallo scambio.

L’esperienza dello psicoanalista, a partire dal rapporto con la psicosi, è ciò che porta appunto ad un rapporto con il godimento che non sia solo quello della legge (divieto o assenso).

Lo psicotico è infatti chi non ci sa fare con il godimento, chi non possiede un principio ordinatore in grado di addomesticare la legge “uguale per tutti”, facendola convivere con un ritorno di soddisfazione che invece non può assolutamente essere “uguale per tutti”. Per questo, lo psicotico non trova il modo di articolare la propria particolarità con l’universale della differenza sessuale, e dunque, come si dice “passa all’atto”. Mentre lo psicoanalista può e deve testimoniare che morte e sessualità non sono fuori dal linguaggio e che quindi ci si può con-vivere.

“Si struttura così una particolarissima clinica, dove sintomo non è il segno di una malattia, ma del soggetto stesso, quando abbandona il valore comunicativo del discorso (fissazione), e vi si rappresenta come messaggio cifrato. In quanto formazione dell’inconscio la metafora sintomatica esprime, dolorosamente e spesso in modo insoddisfacente, la peculiarità e l’unicità di un soggetto”(Viganò, pag. 38).

La psichiatria attuale, ma anche tutte le psico-terapie che non presuppongono l’articolazione del godimento con il linguaggio ,e che dunque non attingono ad una teoria del soggetto distinto dall’io della filosofia o della psicologia, finiscono per funzionare da ancelle dell’ideale sociale di “normalizzazione”, per cui la giusta misura (= satis, in latino “abbastanza”, “quanto basta”, è alla radice del termine “soddisfazione”) non è più reperita a partire dal caso, ma a partire da un ideale sociale a metà fra l’individuo e il gruppo. La stessa rinuncia alla guerra fra paradigmi differenti, la “pax” inaugurata dalla rinuncia eziologica del DSM, è in realtà un non volerne sapere, perché quanto viene apparentemente escluso a livello della teoria, torna nel reale della “terapia” , che nel binomio farmaco-riabilitazione ripropone l’osso duro di un ideale di”normalità” intesa come norma statistica, collettiva, che di fatto relega la psicosi nella dimensione deficitaria.

Il testo di Viganò mostra, ben al di là di quanto potrebbe fare una pozione ideologica, attraverso una serie di esempi tratti dalla sua trentennale pratica di psichiatra e psicanalista nel sociale, come direttore del DSM di Como, come supervisiore di comunità terapeutiche, come ricercatore della clinica universitaria di Affori, la fertilità e la radicale differenza di questa clinica centrata sul soggetto. Una pratica in grado di modificare radicalmente il senso della presa in cura comunitaria, e anche del lavoro d’équipe, che non si riduce dunque più allo scambio di informazioni, alla condivisione di prassi operative volte all’omologazione della risposta terapeutica, bensì diventa la possibilità di ridar voce al soggetto. L’insieme delle narrazioni, la messa in comune delle osservazioni di ciascuno, il “controllo” della posizione soggettiva e dunque del fantasma dell’operatore, permette all’équipe di ritrovare un desiderio orientato al soggetto, e dunque permette la rivitalizzazione di una domanda singolare.

Il caso di Elle, che in soli quattro mesi può scongelare alcune “lettere di godimento” ormai sedimentatesi negli anni e rimetterle nel circuito della parola, permetterebbe da solo di mostrare come una clinica del soggetto sia ben lungi dall’essere fondata sulle “chiacchiere” ed avrebbe anche un immenso potere di vera riabilitazione.

Ma il testo è ricco di esempi che permettono di intravedere con chiarezza l’immenso potenziale di questo approccio.

Che cosa impedisce oggi alla società di adottare questo diverso approccio al sapere e alla cura “psi” che si fondi sul “caso per caso” e che articoli una diversa scienza che meglio risponda all’oggetto di studio, di quanto non possano fare i metodi sperimentali applicati alle scienza della natura, o la medicina che si occupa del cadavere?

Così parla l’autore: “…. ci si deve chiedere cosa impedisca allo Stato di accettare una cultura della clinica sotto transfert, che cosa lo spinge a privilegiare gli “interventi Achille”, che poi nella storia clinica concreta, regolarmente sfociano in una cronicità-Tartaruga, molto costosa, perché violenta il soggetto e ne provoca il passaggio all’atto. Per rispondere, non basta dire che la cultura attuale sponsorizza uno scientismo sociologico nelle valutazioni sanitarie perché non ne vuol sapere nulla della guarigione come impossibile. Questo è solo il vantaggio secondario. C’è poi quello primario, di struttura, che è legato al plusvalore che in questo modo le terapie-Achille si assicurano con i mezzi ideologici”. (Viganò, pag. 261)

Un collega inglese, con un commento ironico, mi ha trasmesso questo articolo appena pubblicato sulla prestigiosa rivista Intelligence (circa 3 punti di Impact Factor).

L’articolo parte dalla famosa, o famigerata, valutazione PISA, converte questa valutazione degli apprendimenti - in un modo per me misterioso - in QI, e correlandola con i parametri bio-antropologici più disparati, deduce che gli Italiani del nord hanno una intelligenza superiore a quella degli Italiani meridionali. Conclude infine che questa inferiorità “può essere attribuita alla mescolanza genetica con popolazioni del Medio Oriente e del Nord Africa”. Sembra una barzelletta, o una provocazione, ma questo novello Jensen rischia di fornire l’alibi scientifico per l’affossamento definitivo del sud povero perché illetterato, basso di statura e adesso anche stupido.

L’articolo è stato presentato anche da Ferdinando Giugliano su Repubblica (17 Gennaio 2010, p. 29) in modo abbastanza esaustivo ed opportunamente critico.

Credo che bisognerà dare una risposta, magari aprendo un dibattito su questo tema…non si può trattare così l’intelligenza (in tutti i sensi!)

Grazie per l’attenzione e cordiali saluti

Lettera firmata

STRALCIO DELL’ARTICOLO COMPARSO SU REPUBBLICA

DOMENICA, 17 GENNAIO 2010

Pagina 29 - Economia

Scoppia la guerra del QI “Sud Italia più arretrato? Sono meno intelligenti”

Bagarre sulla tesi di una rivista di psicologia: è razzismo

Uno studio “etnico” di Richard Lynn sconcerta il mondo accademico

FERDINANDO GIUGLIANO

MILANO - Ci sono teorie accademiche che escono dalla porta principale delle università per poi rientrare, in maniera silenziosa, da una finestra, magari cento anni più tardi. È questo il caso dell´idea secondo cui, alla base degli importanti divari regionali che caratterizzano l´Italia, ci siano differenze nel quoziente intellettivo degli abitanti delle diverse regioni italiane. La tesi (…) è riapparsa in un articolo appena pubblicato sulla rivista accademica Intelligence da Richard Lynn, Professore Emerito di Psicologia presso l´Università dell´Ulster (…).

La tesi del Prof. Lynn è basata su alcuni dati provenienti dai test PISA (Program for International Student Assessment), che rilevano dati relativi a diversi tipi di apprendimento da parte degli studenti all´età di quindici anni. Incrociando questi dati con quelli sul reddito, Lynn conclude che «differenze nel quoziente intellettivo spiegano l´88% della varianza nel reddito presente nelle regioni italiane». Per Lynn, la spiegazione del più basso quoziente intellettivo nell´Italia meridionale sarebbe da attribuire alla mescolanza delle persone di queste regioni con popolazioni del Vicino Oriente e del Nord Africa che, sempre a detta di Lynn, sono caratterizzate da un quoziente intellettivo più basso.

Il lavoro di Lynn (…) sta incontrando non poco scetticismo all´interno del mondo accademico italiano e non solo. Emanuele Felice, dell´Università di Siena, uno dei maggiori esperti dei divari di sviluppo in Italia, non ha esitazioni a definirsi “sconcertato” dalle tesi di Lynn. (…).Per Brian A´Hearn, docente dell´Università di Oxford e autore di numerosi saggi sul divario fra il Nord e il Sud dell´Italia, i nessi logici dell´argomento presentato da Lynn sono parecchio discutibili. (…) «Prima di tutto - esordisce A´Hearn - il Prof. Lynn sostiene di avere dei dati che misurano le differenze nel quoziente intellettivo, mentre in realtà si tratta di dati che misurano le differenze nei risultati scolastici». Per il Prof. A´Hearn, poi, l´idea che “le differenze genetiche fra le popolazioni possano causare differenze nell´intelligenza media non è assolutamente provata». Intervistato dal nostro giornale, Lynn difende i suoi risultati dicendo che «l´intelligenza e i risultati scolastici sono altamente correlati», anche se si dice pronto ad accettare critiche basate sull´idea che la qualità dell´istruzione al meridione sia inferiore a quella del settentrione. Oltre alla fragilità delle tesi di Lynn, l´aspetto che più sconvolge gli accademici interpellati è che l´articolo sia stato pubblicato in una rivista internazionale, dopo regolare sistema di peer-review, cioè una valutazione dell´articolo fatta da altri accademici.

ALTRI ARTICOLI CORRELATI

http://city.corriere.it/2010/02/17/milano/documenti/uno-studio-inglese-al-sud-italiani-sono-piu-stupidi-20677069339.shtml

ARTICOLO ORIGINALE

Titolo originale: “In Italy, north-south differences in IQ predict differences in income, education, infant mortality, stature, and literacy” (”In Italia, le differenze nel Quoziente Intellettivo fra Nord e Sud predicono le differenze nel reddito, nel livello d´istruzione, nella mortalità infantile e nell´analfabetismo”)

Pubblicato sulla rivista: Intelligence, Vol. 38, n. 1, 2010, pp. 93-100

Autore: Richard Lynn,

Abstract: Regional differences in IQ are presented for 12 regions of Italy showing that IQs are highest in the north and lowest in the south. Regional IQs obtained in 2006 are highly correlated with average incomes at r = 0.937, and with stature, infant mortality, literacy and education. The lower IQ in southern Italy may be attributable to genetic admixture with populations from the Near East and North Africa.

Traduzione: (Dallo studio condotto) emergono delle differenze, nei punteggi di QI, tra 12 regioni italiane. In particolare i punteggi più elevati si registrano nelle regioni del nord e quelli più bassi nel sud. I punteggi di QI per ciascuna regione ottenuti nel 2006 sono altamente correlati con i redditi medi (r = 0.937), con la statura, con la mortalità infantile, con l’alfabetizzazione e con l’istruzione. I punteggi più bassi di QI, registrati nel sud Italia, potrebbero essere attribuibili alla mescolanza genetica con popolazioni del Medio Oriente e del Nord Africa.

PARERE DEL PROF. SANTO DI NUOVO [*]

Sembravano tramontati i tempi in cui Arthur Jensen¹ pretendeva di dimostrare che la variabilità del QI fosse da attribuire per la maggior parte a fattori ereditari legati alla razza, e questo spiegava gli insuccessi dei programmi scolastici mirati ad accrescere il livello di intelligenza dei bambini di razza afro-americana. Si confermava l’ipotesi, già in precedenza avanzata dallo stesso autore, che il livello di intelligenza concettuale risulta superiore nelle razze bianca e asiatica-americana rispetto a quelle messicane e afro-americane.

Sembravano assodate le critiche a questa conclusione “scientifica”, soprattutto sul piano metodologico (legato al modo di misurare l’intelligenza) ma anche su quello etico-politico, per le pesanti ricadute sulle politiche razziali negli Stati Uniti e in altri paesi. La critica più radicale al modo disinvolto di ‘misurare la mente umana’ venne dal famoso libro del biologo evoluzionista Gould, che sarebbe il caso di rileggere con attenzione².

Invece la controversia sulle relazioni fra razze e intelligenza viene riaperta dall’articolo del nordirlandese Richard Lynn, che non usa però un test intellettivo, ma rielabora i dati della valutazione PISA (Program for International Student Assessment), applicata agli studenti quindicenni di 52 paesi e riguardante la comprensione della lettura, abilità matematiche e scientifiche.

Questa valutazione fu a suo tempo aspramente contestata sul piano metodologico per la carenza di attendibilità e di omogeneità nella  somministrazione, i rischi (provati) di falsificazione, la scarsa validità di costrutto. L’aspetto più sconvolgente è che l’autore assume queste valutazioni degli apprendimenti come “stima del QI”, basandosi sulla procedura di un certo Rindermann³ e sostenendo che “Il test di lettura PISA è una misura della comprensione verbale e la prova di matematica è una misura di ragionamento quantitativo, ed entrambe sono componenti dell’intelligenza generale, mentre la comprensione scientifica è fortemente correlata con l’intelligenza generale … e così pure il grado di istruzione” (Lynn, 2010, pp. 95-96).

Segue una curiosa incursione nella genetica (p. 96): “E’ stato dimostrato che vi è una forte correlazione genetica fra le abilità cognitive misurate dai test di intelligenza e di profitto, gli stessi geni determinano le abilità misurate da entrambe le categorie di test” (sarebbe ben strano il contrario!).

E infine una definizione di ciò che intende per intelligenza: “I termini intelligenza e QI sono usati in questo articolo nel senso della somma di tutte le abilità cognitive e QI globale, come misurati da test di intelligenza quali i Wechsler e Binet. I test PISA misurano una qualche mescolanza di g di Spearman (il fattore generale presente in tutte le abilità cognitive), di gf (intelligenza fluida o abilità di ragionamento) e gc (comprensione / conoscenza) anche se non è possibile quantificare il contributo di questi tre fattori ai punteggi PISA” (p. 96). 

Che i test PISA - con le critiche di attendibilità e validità che hanno ricevuto - possano essere considerati indicatori di ‘fattore g’ è davvero strabiliante, e qui  l’autore non cita alcunché se non la propria discutibile opinione, dimostrando peraltro di ignorare anche il dibattito sulla esistenza stessa di questo fattore g che molti contestano da tempo.

Come ciò che Lynn stesso definisce ‘componenti’ e ‘correlati’ possano diventare indicatori essenziali - e esclusivi - di un fenomeno (vecchia illusione di pars pro toto), e come si possa parlare legittimamente di QI così derivato quando esiste un dibattito ormai secolare sui limiti del QI misurato con i test psicometrici ben più attendibili e validi, è un mistero di cui si dovrebbe chiedere conto ai referees si questo articolo che l’hanno giudicato accettabile per la pubblicazione con Impact factor che proprio sull’intelligenza è centrata. 

Compiuta questa discutibile operazione di conversione dell’apprendimento dei quindicenni in intelligenza generale della popolazione, Lynn procede a correlare questo cosiddetto QI con i parametri bio-antropologici più disparati, indicando la differenza di origine regionale legata al QI come ‘predittore’ delle altre variabili: basso reddito, alta mortalità infantile, bassa statura (!) e  minore grado di cultura.

Dall’analisi dei dati aggregati per regione deduce che gli Italiani - e qui, sempre nella logica della pars pro toto, la specificità di età dei dati PISA misteriosamente svanisce - al nord hanno un’intelligenza superiore a quella degli Italiani meridionali (la cui media sarebbe tra 89 e 92!).

Cita a conferma la distribuzione delle “figure significative” - che hanno dato contributi rilevanti alla scienza, alla letteratura, alla musica e all’arte fra il 1400 e il 1950 - fortemente squilibrata a favore del Nord.

Infine, con una avventurosa escursione nella storia e nell’antropologia, conclude che questa inferiorità “può essere attribuita alla mescolanza genetica con popolazioni del Medio Oriente e del Nord Africa”.

Restiamo in attesa che sul piano scientifico rispondano quanti si occupano di valutazione psicometrica, e sono al corrente degli enormi problemi che essa pone, disinvoltamente ignorati da Lynn; quanti sanno che le correlazioni semplici possono essere fuorvianti se esistono fattori sovraordinati che determinano le relazioni stesse; e quanti vorranno ri-analizzare i dati presentati per capire se possono assumere significati diversi da quelli che l’autore ha arditamente dedotto.

Restiamo in attesa (da meridionali non pentiti e non emigrati) che qualcuno ricalcoli i “personaggi significativi” - magari spiegando i criteri con cui vengono ritenuti tali - in modo da riqualificare un po’ il sud, che secondo la hit parade dell’irlandese ne avrebbe prodotti solo 19 in cinque secoli e mezzo.

E speriamo che i mass media, come sono soliti fare, non si impadroniscano delle conclusioni di questo studio (ignorandone ovviamente gli aspetti metodologici) trovandovi l’alibi ‘scientifico’ per sostenere politiche più o meno palesemente razzistiche verso i meridionali che meritano di restare più poveri perché più illetterati, bassi di statura e adesso anche stupidi. O per suggerire che i pochi più intelligenti emigrino al nord, aumentando così il divario e rendendolo definitivo.

Nell’attesa e nella speranza, credo che ogni lettore dovrebbe approfittare di questo articolo - disponibile su internet - per rendersi conto da sé su quanto sia facile nella scienza dimenticare un metodo adeguato per concettualizzare e valutare l’intelligenza, e fors’anche un modo corretto di usarla.

[1] Jensen A. R. (1969) How much can we boost I.Q. and scholastic achievement. Harvard Educational Review, 39, 1-123

2 Gould S.J. (1981), The Mismeasure of Man, Norton, New York-London.

3 Rindermann, H. (2007). The g-factor of international cognitive ability comparisons: The homogeneity of results in PISA, TIMMS, PIRLS and IQ tests across nations. European Journal of Personality, 21, 667-706.

[*]

Ordinario di Psicologia, Università di Catania

Presidente Struttura didattica in Psicologia

Coordinatore Corso di Laurea interateneo Catania-Enna “Kore”

L’OPM invita tutti gli interessati nominati e/o individuati direttamente o indirettamente negli articoli pubblicati dai nostri redattori, a trasmettere le proprie repliche o richieste di rettifica riguardo il tema trattato. Queste verranno inserite nel sito, se firmate ed espresse con linguaggio appropriato. L’OPM declina ogni responsabilità riguardo gli eventuali commenti e pareri espressi.

“Oliver Sacks parla della sindrome di Charles Bonnet” di Gabriella Alleruzzo.

(per una visione del video sottotitolato in italiano, cliccare qui)

Entrando nel merito dei contenuti delle mail ricevute, non possiamo che essere solidali con chi chiede un’aperta presa di posizione rispetto al non considerare le persone omosessuali come esseri umani “difettosi” che richiedono una “riparazione”. L’Osservatorio lo ha già fatto in passato, con uno dei nostri primi articoli “Chiediamo scusa ai gay” e, recentemente, con un commento ad un articolo pubblicato su Pontifex in cui Francesco Bruno sostiene che l’omosessualità sia patologica. Ci sembra paradossale che persone già svantaggiate sul piano socioculturale debbano “lottare” contro professionisti della psicoterapia che antepongono alla formazione scientifica le loro personali posizioni ideologiche dimenticando, forse, che lo psicoterapeuta non è un evangelizzatore ma qualcuno che, con le sue competenze, si mette al servizio di un altro perché questi possa diventare se stesso.

TESTO DELLA MAIL RICEVUTA

Consiglio Nazionale Ordine degli Psicologi
Altrapsicologia
Federazione Nazionale Ordine Medici Chirurghi e Odontoiatri

Gentil* Signor*,
il 21 e il 22 Maggio 2010 a Brescia, in occasione della presentazione del nuovo libro di Joseph Nicolosi, che si professa psichiatra e psicoterapeuta, si terrà un seminario che tratterà anche il tema delle terapie riparative.
Come certo saprete Nicolosi è a capo del NARTH (National Association for Research & Therapy of Homosexuality) con sedi in tutto il mondo ed è il principale ideatore della cosiddetta “terapia riparativa” che si propone di “guarire” gli/le omosessuali per dar loro un “corretto” indirizzo sessuale.
L’omosessualità non è più considerata una malattia da molti anni, come si evince dal DSM IV, eppure continuiamo a trovare medici ( o presunti tali) che cercano di curarla proprio come una malattia.
La terapia riparativa è pericolosa a causa degli effetti disastrosi che può avere su menti fragili e facilmente condizionabili. Spinge le persone a non vivere serenamente la propria identità sessuale e affettiva e non riconosce l’omosessualità come una variabile naturale della sessualità.
A queste terapie possono essere sottoposti/e anche minorenni obbligat* a prenderne parte dalle famiglie.
Se è vero che i rispettivi ordini di medici, psicologi e psichiatri non considerano più l’omosessualità come una malattia è giusto e doveroso che si rinneghino pubblicamente e attraverso ogni mezzo a disposizione le pratiche del dottor Nicolosi per impedire che, anche in Italia, prenda piede questa pericolosa prassi che spinge le persone omosessuali all’infelicità e che potrebbe suscitare nelle menti più fragili danni irrevocabili.
Da anni le persone GLBT (gay, lesbiche, bisessuali, transgender e transessuali) lottano contro ogni genere di discriminazioni e faticano, a causa di un clima diffuso di paura nei confronti dei diversi e di una forte omofobia, a vedere riconosciuti i propri diritti.
Il dottor Nicolosi, che è appoggiato da molte fondazioni religiose, induce non solo gli/le omosessuali a non accettarsi ma, in qualche modo, fa passare il messaggio che le persone GLBT non devono essere accettate per ciò che sono.
Chiedo, come cittadino, che le vostre associazioni e i vostri ordini prendano una posizione chiara sull’argomento.
Abbiamo bisogno di sapere come la pensano i/le medic*, gli/le psicolog* e gli/le pschiatr* italian*
Chiedo inoltre che si disconoscano pubblicamente i metodi e le terapie di Nicolosi e che si istituisca un comitato che si impegni a capire in che modo vengono messe in pratica le suddette terapie così da tutelare i/le eventuali pazienti.
Sarebbe utile anche avviare un serio e costruttivo dibattito sull’argomento promuovendo l’intervento di esperte ed esperti del settore.
Grazie per l’attenzione che vorrete riservare ai temi proposti
Cordialmente

27/01/2010

di ROSALBA MICELI

Viviamo immersi in una rete quasi fisica di relazioni sociali che rappresenta una sorta di sistema ecologico in cui il comportamento del singolo può, entro certi limiti, destabilizzare o stabilizzare il gruppo di cui fa parte. L’autocontrollo è spesso considerato un problema di natura individuale. Tuttavia, in ogni interazione, noi inviamo segnali emozionali che possono influenzare le persone con le quali ci troviamo. Analizziamo il caso di Maria M, studentessa di un liceo scientifico. Maria proviene da una città di provincia, ama studiare e disegnare. Per il trasferimento dei genitori in una città più grande, si inserisce all’ultimo anno di liceo in una classe un po’ caotica, dove i rapporti tra compagni, anche tra ragazzi e ragazze, sono improntati ad un rude cameratismo che a volte sfocia in aperta maleducazione. Maria risponde “grazie - prego” ad ogni contatto, anche occasionale, con i compagni, sorride dolcemente, incanta tutti. Ma c’è dell’altro. Automaticamente si instaura nella classe un clima di gentilezza e rispetto reciproco: è tutto un fiorire di “grazie - prego”.

In realtà la gentilezza carismatica di Maria è un aspetto del suo autocontrollo. La ragazza paradossalmente ha sviluppato una competenza socio-emotiva nel contesto di una famiglia violenta ed esplosiva. Per sopravvivere, ha imparato a dominare le proprie emozioni ed in modo più sottile, attraverso una comunicazione non violenta, ad orientare quelle altrui. Ma non sempre la tecnica funziona. In ambienti molto disorganizzati ed in situazioni di forte tensione ed ostilità (che si verificano spesso all’interno della sua famiglia), la forza contagiosa delle emozioni negative è tale che Maria, per non farsi travolgere, cambia strategia, adotta una sorta di “filtro” emotivo.

Il caso di Maria mostra che se è vero che gli atteggiamenti negativi ed i comportamenti scorretti vengono spesso imitati e tendono a diffondersi, è vero anche il contrario. Il fatto di trovarci in presenza di persone dai modi di fare corretti e controllati, induce a considerarli modelli da emulare, esercitando in tal modo un maggiore controllo sui nostri atteggiamenti impulsivi.

I risultati di serie di esperimenti condotti per quasi due anni su centinaia di volontari in condizioni di laboratorio, pubblicati di recente sul “Personality and Social Psychology Bulletin”, hanno rilevato che l’autocontrollo può essere “contagioso” quasi quanto la cattiva educazione. In un primo studio, ad un gruppo di volontari venne richiesto di pensare ad un amico con un buon livello di self-control o alternativamente, ad un altro con tratti impulsivi. Nel secondo esperimento alcuni volontari si limitarono ad osservare altri soggetti che mostravano comportamenti più o meno corretti. In un secondo momento, i volontari furono sottoposti ad un test per misurare gli effetti dell’esposizione sul livello di self-control. “Guardare o solo pensare ad una persona con grande autocontrollo ci rende più in grado di resistere ad eventuali tentazioni. E’ anche vero l’opposto: persone con scarso autocontrollo ci influenzano negativamente”, spiega Michelle vanDellen, ricercatrice alla University of Georgia e prima autrice dello studio.

Il terzo esperimento consisteva nel nominare alcuni amici con alto o basso livello di autocontrollo e valutare gli effetti prodotti, a livello subliminale, dal guardare su uno schermo per 10 millisecondi il nome della persona. “L’effetto è così potente che ci spinge a comportarci in modo simile ad essa”, commenta la ricercatrice”. Anche scrivere riguardo a qualcuno che riteniamo equilibrato produce effetti positivi, ed è associato a parole e pensieri quali “realizzazione”, “disciplina”, “forza di volontà”.

“Osservare influenze sociali positive migliora il nostro autocontrollo, così come se si mostra un grande autocontrollo si aiuta gli altri a comportarsi nella stessa maniera” conclude vanDellen. L’intera ricerca è stata finanziata dal National Institute on Drug Abuse (NIDA) dal momento che l’obiettivo primario è verificare, anche al di fuori del setting di laboratorio, l’ipotesi che cattive abitudini come fumare, abusare di farmaci e di cibo, o di quant’altro, compresa la violazione di norme sociali, possano essere sia diffuse che contrastate o anche prevenute a seconda del contesto sociale.

Avevo già letto di studi che dimostrano l’inefficacia degli antidepressivi. Poi ho letto una smentita. Ora ecco che se parla di nuovo sull’Espresso dell’11 febbraio.

Sono dati fondati? E, se sì, quando la medicina dovrà prenderne atto che cosa cambierà nella psichiatria?

Lettera firmata

TESTO ARTICOLO

L’Espresso 11.2.2010, n. 6/2010, pp. 134-138

Autore: Agnese Codignola

Bluff depressione

Uno studioso americano ha messo le mani sulle carte segrete delle aziende che producono  antidepressivi. E ha scoperto che non sono più efficaci dei placebo. Lo abbiamo intervistato. Colloquio con Irving Kirsch

L’imperatore è nudo: parola di Irving Kirsch, professore al Department of Psychology dell’Università di Hull, in Gran Bretagna, e docente emerito dell’Università del Connecticut. Che ha pubblicato diversi studi per dire che quei farmaci che dovrebbero aiutare a sconfiggere il male di vivere, al contrario, non fanno nulla. Per dimostrarlo, Kirsch si è avvalso del Freedom of Information Act, la legge statunitense che tutela il diritto di accesso alle informazioni di interesse pubblico. E ha costretto l’Fda a tirare fuori dai cassetti ciò che, altrimenti, non sarebbe mai diventato di dominio pubblico, ossia i dati in base ai quali erano stati approvati sei tra gli antidepressivi più venduti, e cioè citalopram (elopram e altri), fluoxetina (prozac e altri), nefazodone (reseril, ritirato per danni epatici), paroxetina (seroxat e altri), sertralina (zoloft e altri), venlafaxina (efexor e altri).

Kirsch ha così dimostrato che, in 47 studi clinici controllati, in gran parte sponsorizzati dalle industrie produttrici, solo il 10-20 per cento dei pazienti avverte un beneficio dovuto effettivamente all’azione farmacologica della molecola, mentre l’80-90 per cento dei depressi si sente meglio grazie al placebo. E aggiunge: tutti lo sanno, ma tutti continuano a sostenere le pillole della felicità. Per questo ha voluto intitolare un suo articolo ‘I farmaci nuovi dell’imperatore: la disintegrazione del mito degli antidepressivi’.

Un mito che oggi vacilla sotto l’autorità di un grande studio pubblicato su ‘Jama’ che sostiene chiaramente l’inutilità di questi farmaci in chiunque non sia depresso in maniera molto grave. La ricerca si basa sui dati ottenuti sulle 160 mila donne partecipanti alla Women’s Health Initiative, così come quella che dimostra come gli antidepressivi nelle donne in menopausa aumentino il rischio di ictus e morte (dati pubblicati sugli ‘Archives of Internal Medicine’). Un colpo ferale, che arriva dopo anni di polemiche su quanto l’uso intenso di questi farmaci aumenti il rischio di suicidio. Che cosa concludere? Ecco che cosa ne pensa lo studioso.

Professor Kirsch: dati nascosti, per coprire la scarsa efficacia, ambiguità degli enti regolatori per farmaci sostenuti da imponenti campagne pubblicitarie. Come è stato possibile?

“Ci si muove su un terreno scivoloso. Nelle sperimentazioni, i malati che assumono questi farmaci spesso migliorano; tuttavia, ciò che non si è detto per anni è che anche i pazienti trattati col placebo migliorano all’incirca allo stesso modo. In altre parole, i farmaci funzionano non grazie al loro meccanismo d’azione, bensì all’effetto placebo, ma questa verità è stata taciuta per anni. Nella pratica clinica, d’altro canto, se un depresso migliora, il medico non ha alcun modo per stabilire perché ciò accade. E quindi, spesso, pensa sia a causa del farmaco e continua a darlo”.

Nessuna cattiva coscienza dei medici, allora? Chi ha sbagliato?

“Le informazioni più rilevanti sono state tenute nascoste per due decenni, anche se tutti gli specialisti erano a conoscenza di quello che qualche mio collega coinvolto negli studi registrativi ha in seguito pubblicamente e senza vergogna definito ‘il nostro piccolo sporco segreto’”.

Che ruolo hanno - o dovrebbero avere - oggi gli antidepressivi?

“Iniziano a esserci timidi segnali di cambiamento, via via che vengono pubblicati nuovi risultati: per esempio, un recente sondaggio condotto in Gran Bretagna ha mostrato che il 44 per cento degli specialisti incomincia a considerare alternative a questi medicinali. Tuttavia non bisogna illudersi, i consumi sono ancora in aumento, e molti medici li prescrivono subito, come primo approccio a depressioni anche lievi, mentre nella stragrande maggioranza dei casi dovrebbero essere considerati come l’ultima spiaggia, e usati solo dopo che tutte le altre cure hanno fallito”.

Perché invece sono tanto amati, dai medici in primo luogo?

“Negli ultimi vent’anni ci hanno raccontato che tutto era dovuto alla serotonina. Ma i dati genetici e di laboratorio (vedi box di pag 138, ndr) dimostrano che non è così. Così come lo dimostra il fatto che esistono antidepressivi che aumentano la serotonina (come la fluoxetina), altri che la diminuiscono (come la tianepina) e altri che non hanno alcun influenza su di essa, e il loro effetto è identico. Perché la serotonina non c’entra: ciò che funziona è l’effetto placebo”.

Riducendo il ruolo dei farmaci, qual è il modo più efficace per affrontare la depressione?

“I dati degli ultimi anni dimostrano che la psicoterapia, soprattutto quella di tipo cognitivo-comportamentale, è l’alternativa migliore ai farmaci. Infatti, anche se i benefici immediati possono essere analoghi a quelli ottenibili con gli antidepressivi, quelli a lungo termine sono molto più consistenti e stabili. Sappiamo che la maggior parte dei depressi trattati con i farmaci è destinato prima o poi a ricadere, ma la psicoterapia dimezza tale rischio. Inoltre, anche se i suoi costi iniziali possono essere superiori a quelli di un protocollo farmacologico, molti dati dimostrano che negli anni è costo-efficace e più economica rispetto agli antidepressivi. A essa poi si può aggiungere la lettura di alcuni libri scritti da specialisti. In commercio se ne trovano diversi, incentrati su aspetti differenti quali il perseguimento di attività gradite, il rafforzamento delle relazioni sociali, la percezione di sé e così via, che anch’io consiglio sovente ai miei pazienti; riconosco che il ricorso ai libri potrebbe sembrare una soluzione semplicistica e inadeguata, ma ci sono ormai diversi studi che dimostrano che alcuni testi, da soli o in aggiunta alla psicoterapia, hanno un’efficacia ancora misurabile dopo tre anni, soprattutto quando la depressione non è troppo grave. Come lo sport”..

L’attività fisica? Che ruolo ha?

“Ha un ruolo fondamentale e spesso sottovalutato nella cura delle depressioni. Molti studi lo hanno rilevato, mentre altri hanno messo a confronto l’efficacia di vari tipi di esercizi con quella delle diverse psicoterapie e dei farmaci, e altri ancora hanno provato a sommare l’effetto degli uni e degli altri. Il risultato, così come emerso in alcune rassegne di studi, è sempre lo stesso: lo sport aiuta a controllare le depressioni lievi, e la sua efficacia è paragonabile a quella delle terapie psicologiche o farmacologiche, soprattutto sul lungo periodo. Da queste ricerche, inoltre, sono emersi risultati sorprendenti. Per prima cosa le ricerche hanno rilevato che l’esercizio fisico ancora funziona meglio sulle depressione medio-gravi che su quelle più lievi. E hanno visto che gli effetti benefici dello sport sono duraturi e, anzi, aumentano nel tempo, se il depresso è costante nello svolgimento dell’attività scelta, che deve consistere in media in venti minuti di allenamento tre volte alla settimana”.

Qualunque attività?

“Va bene tutto, purché sia gradito e ben accetto. Sul perché lo sport faccia così bene, per ora ci sono solo teorie: probabilmente in gran parte è dovuto al rilascio di endorfine. Comunque, anche se tutto causato dall’effetto placebo, per convincersi di quanto lo sport sia positivo basta confrontare i suoi effetti collaterali con quelli dei farmaci. Con questi ultimi il depresso va incontro a disfunzioni sessuali, nausea, vomito, insonnia, convulsioni, diarrea, cefalea, rischio di pensieri suicidi e sonnolenza. Con lo sport si ha la possibilità di mettere sotto controllo il proprio colesterolo, di perdere il peso in eccesso, di dormire meglio, di avere un miglioramento della libido, del tono muscolare, della funzionalità cardiaca e vascolare e, in definitiva, di vedere la propria aspettativa di vita allungarsi. Non mi resta che dire: potendo scegliere, quale dei due effetti placebo preferireste?”.

PARERE DEL PROF. PAOLO MIGONE

I dati riportati in questo articolo del n. 6/2010 de L’Espresso sono corretti, anzi - cosa che qui non viene detta - lo studio di Kirsch et al. del 2002 di cui si parla è stato replicato da altri autori ottenendo gli stessi risultati (vedi ad esempio Whittington et al., 2004; Kirsch & Moncrieff, 2007; Turner et al., 2008¸ Hughes & Cohen, 2009; vedi anche Kirsch, 2009). Per di più, i successivi studi sono stati pubblicati su riviste molto prestigiose (ad esempio anche sul New England Journal of Medicine, una delle riviste più qualificate al mondo, su cui ad esempio scrivono i premi Nobel). Tutti i ricercatori hanno sempre saputo che i farmaci antidepressivi hanno una efficacia molto simile al placebo (c’è una piccola significatività statistica ma non una significatività clinica). Questo infatti è sempre stato considerato dai ricercatori il loro “piccolo sporco segreto” (little dirty secret), come è stato detto testualmente (Hollon et al., 2002). Nessun ricercatore ha mai contraddetto questi risultati. Esiste solo uno studio molto recente (Fournier et al., 2010) che mostra che i farmaci possono essere un po’ efficaci ma solo nelle depressioni gravi, mentre nella stragrande maggioranza dei casi sono inefficaci (Kirsch et al. invece non avevano trovato differenze tra pazienti lievi e gravi).

Sono stato io per primo a pubblicizzare queste ricerche in Italia in un articolo uscito sul n. 3/2005 di Psicoterapia e Scienze Umane, che è reperibile anche su Internet (”Farmaci antidepressivi nella pratica psichiatrica: efficacia reale“). Esistono anche dati di ricerca ben consolidati che dimostrano che la psicoterapia è nettamente superiore ai farmaci. A proposito di psicoterapia, nel n. 1/2010 di Psicoterapia e Scienze Umane, che esce tra circa un mese, vi è un importante review di Shedler sull’efficacia della terapia psicodinamica in cui, tra le altre cose, vi è una tabella che paragona le “dimensioni del risultato” (effect size) di vari tipi di psicoterapia, emerse dalle principali meta-analisi esistenti (15 in tutto, 2 delle quali sono “mega-analisi”, cioè meta-analisi di meta-analisi), e in questa tabella vengono mostrate anche, come elemento di paragone, le effect size dei farmaci antidepressivi: queste variano da .17 a .31, mentre quelle della psicoterapia variano da .62 a 1.46 secondo le diverse meta-analisi, è cioè enormemente più efficace la psicoterapia dei farmaci (se può interessare un paragone tra le diverse tecniche psicoterapeutiche, da questo studio emerge che la terapia psicodinamica [PDT] è più efficace della terapia cognitivo-comportamentale [CBT]: le effect size della terapia psicodinamica variano da .69 a 1.46, mentre quelle della terapia cognitivo-comportamentale variano da .58 a 1.0; questo è un dato nuovo, che va in controtendenza rispetto a precedenti studi, che penso farà molto discutere). Questa review di Shedler esce proprio in questi giorni sulla rivista American Psychologist, organo dell’American Psychological Association, e viene pubblicata quasi in contemporanea in italiano grazie a un accordo tra Psicoterapia e Scienze Umane e l’American Psychological Association.

Qual è la ripercussione di questi studi sulla pratica psichiatrica in generale? Forse non molta, perché queste cose si sapevano da tempo eppure i farmaci antidepressivi hanno continuato ad essere prescritti a vasti settori della popolazione, anzi sempre di più, e vengono proposti persino per i bambini. Vi sono varie forze che sinergicamente spingono verso a un massiccio uso di farmaci. Innanzitutto la pressione delle case farmaceutiche che condiziona pesantemente la cultura dei medici, finanziando pressoché quasi tutte le riviste scientifiche, i congressi, “informando” costantemente i medici tramite i rappresentanti farmaceutici i quali pagano la loro partecipazione ai congressi scientifici e così via. Poi vi è in molti pazienti una grande aspettativa verso il farmaco che risolva in modo rapido i problemi di cui soffrono, e questa aspettativa deriva da una cultura diffusa (alla cui diffusione non sono estranee le case farmaceutiche); questa cultura del resto è quella da cui deriva il potente effetto placebo (però pochi ricordano che i benefìci ottenuti coi farmaci potrebbero essere ottenuti quasi allo stesso modo con un placebo). Infine gli psichiatri, che molto spesso hanno poca cultura psicoterapeutica, non sono preparati a rispondere ai pazienti trasmettendo altri valori, anzi, quasi sempre colludono con loro elargendo farmaci antidepressivi (cioè in sostanza placebo) e quindi “non curandoli” nel senso scientifico del termine. E’ stato dimostrato infatti che i farmaci antidepressivi non solo producono risultati inferiori alla psicoterapia, ma anche più ricadute e una graduale diminuzione del risultato raggiunto, mentre la psicoterapia produce meno ricadute e un progressivo aumento dell’effetto terapeutico nel tempo, come se si mettessero in moto processi psicologici autonomi che evolvono negli anni.

Come fare per aumentare la consapevolezza di questi dati nei medici e nella cultura psicologica in generale, migliorando così le prestazioni psichiatriche? Non è facile dirlo, occorrerebbe una modificazione dei processi formativi, introducendo maggiormente una cultura psicodinamica e interpersonale nella formazione degli psichiatri, che tra l’altro è più in linea con le evidenze scientifiche che paradossalmente vengono vantate proprio da quel mondo accademico che, in sinergia con le case farmaceutiche, continua a diffondere una cultura secondo la quale sono soprattutto le variabili farmacologiche, e non psicologiche, quelle importanti nella salute mentale.

Non è possibile qui approfondire ulteriormente questa problematica, che è abbastanza specialistica (ad esempio riguardo a come si calcolano le effect size, a cosa è una meta-analisi, ecc.), per cui rimando ai lavori segnalati nella bibliografia riportata qui sotto.

Paolo Migone

Condirettore di Psicoterapia e Scienze Umane

http://www.psicoterapiaescienzeumane.it

Via Palestro, 14

43123 Parma

Tel./Fax 0521-960595

E-Mail <migone@unipr.it>

Bibliografia

Fournier J.C., DeRubeis R.J., Hollon S.D., Dimidjian S., Amsterdam J.D., Shelton R.C. & Fawcett J. (2010). Antidepressant Drug Effects and Depression Severity. A Patient-Level Meta-analysis. JAMA: Journal of the American Medical Association, 303, 1: 47-53.

Hollon S.D., DeRubeis R.J., Shelton R.C. & Weiss B. (2002). The emperor’s new drugs: effect size and moderation effects. Prevention & Treatment, 5, art. 28.

Kirsch I. (2009). The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth. London: The Bodley Head.

Kirsch I., Moore T.J., Scoboria A. & Nicholls S.S. (2002a). The emperor’s new drugs: an analysis of antidepressant medication data submitted to the US Food and Drug Administration. Prevention & Treatment, 5, art. 23.

Kirsch I., Scoboria A. & Moore T.J. (2002b). Antidepressants and placebos: secrets, revelations, and unanswered questions. Prevention & Treatment, 5, art. 33.

Kirsch, I., & Moncrieff J. (2007). Clinical trials and the response rate illusion. Contemporary Clinical Trials, 28, 4: 348-351.

Migone P. (1996). Brevi note sulla storia della psichiatria in Italia. Il Ruolo Terapeutico, 71: 32-36. Edizione su Internet: http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt71-96.htm.

Migone P. (2005). Farmaci antidepressivi nella pratica psichiatrica: efficacia reale. Psicoterapia e Scienze Umane, XXXIX, 3: 312-322. Edizione su Internet in PDF: http://www.lidap.it/pdf/ArtMigoneSSRI.pdf. Una versione su Internet aggiornata al 2009: http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt112-09.htm.

Migone P. (2009). La “cattiva psichiatria”. Il Ruolo Terapeutico, 110: 65-72. Edizione su Internet: http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt110-09.htm.

Migone P. (2010). Editoriale. Psicoterapia e Scienze Umane, XLIV, 1: 7-8.

Shedler J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65, 2: 98-109 (trad. it.: L’efficacia della psicoterapia dinamica. Psicoterapia e Scienze Umane, 2010, XLIV, 1: 9-34).

Turner E.H., Matthews A.M., Linardatos E., Tell R.A. & Rosenthal R. (2008). Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. New England Journal of Medicine, 358, 3: 252-260. Internet edition: http://content.nejm.org/cgi/content/full/358/3/252.

L’OPM invita tutti gli interessati nominati e/o individuati direttamente o indirettamente negli articoli pubblicati dai nostri redattori, a trasmettere le proprie repliche o richieste di rettifica riguardo il tema trattato. Queste verranno inserite nel sito, se firmate ed espresse con linguaggio appropriato. L’OPM declina ogni responsabilità riguardo gli eventuali commenti e pareri espressi.

Secondo Baker e coll., gli psicologi clinici pagano con una scarsa valorizzazione della loro professionalità nella gestione della salute pubblica la “profonda ambivalenza sul ruolo della scienza e alla carenza di un’adeguata formazione scientifica”.

Come responsabile di uno dei tanti corsi di laurea che in Italia preparano psicologi, ammetto che questa ipotesi è valida anche nel nostro Paese e che una parte delle cause di questa situazione stanno proprio in carenze della formazione di base.

E’ vero però che una ampia parte della psicologia clinica italiana, accademica e non, da tempo si batte perché la scientificità del lavoro clinico venga riconosciuta anzitutto dagli stessi psicologi, e quindi dai loro utenti e dalle istituzioni che gestiscono la sanità nel nostro paese.

Il problema è che l’ambivalenza verso il ruolo della scienza deriva dall’antica separa­zione tra ‘chi pratica la clinica’ e ‘chi fa ricerca sulla clinica’, che continua a persistere, per responsabilità che non sono solo dell’accademia.

Ricordo che sul piano normativo, la legge che in Italia ordina la professione di psicologo prevede, tra i compiti di questo professionista delineati nell’art. 1, a pieno titolo anche la sperimentazione e la ricerca. I tempi sarebbero maturi per pensare ad una figura di ope­rato­re-ricer­catore capace di abbinare alla prassi terapeutica la logica della ricerca-azione, in cui lo stesso operatore verifica l’efficacia e la qualità del proprio operare. Logica che permette di fondare scientificamente il lavoro clinico sen­za scindere artificiosamente il momento in cui si fa ricerca (in labora­torio? ma qual è il labo­ratorio della clinica, se non la pratica stessa?) e quello in cui se ne ‘applicano’ i risultati.

Le domande centrali sono: può la ricerca scientifica occuparsi legittimamente e con successo di un tema complesso e dinamico quale la prassi clinica e psicoterapeutica? Quale accezione di scientificità è necessaria per questo tentativo? In che misura e secondo quali modalità questa scientificità è accessibile anche agli operatori e non sono agli ‘scienziati’ di professione?

Nell’approccio di ricerca empirica pragmatica il risultato ottenuto mediante una tecnica di intervanto clinico viene valutato alla luce di criteri di efficacia/utilità socialmente condivisi. I bene­fici vengono valutati confrontando assessment  iniziale e finale, e possibil­mente un follow-up dopo un periodo dal termine della terapia, per controllare che i benefici siano mantenuti nel tempo. Questo tipo di convalida serve a precisare se un intervento terapeutico riduce effettivamente i sintomi e produce nel cliente un assetto di personalità più integrato e adattato: è la logica della ricerca sugli effetti, che pur non essendo più prevalente nel panorama delle ricerche sulle psicoterapie, resta comunque aspetto im­portante di esse ed utile sul piano pratico per confermare la validità dell’approccio psicologico che, se comparato con quello farmacologico, sembrerebbe perdente ad un sommario e superficiale esame costi-benefici.

Ma la scientificità nella clinica non si ferma alla verifica con approccio pragmatico: nella strategia di ricerca che possiamo definire empirica esplicativa, le ipotesi sulle matrici psicopatologiche dei problemi del ‘cliente’, e sulle strategie di cambiamento più opportune, vengono perio­dicamente valutate  - in momenti di assessment non più solo pre-post, ma distribuiti nel tempo - e collegate non solo con gli esiti ma anche con i riferimenti teorici, in modo da far emergere sistematicamente il ‘senso’ di ciò che avviene in terapia in relazione alle ope­razioni in essa condotte.

Quest’ultima modalità di verifica consente il monitoraggio continuo del processo terapeu­tico, ed è stimolante in ottica sia clinica che di ricerca. Per un verso stimola gli opportuni aggiustamenti in itinere, impedendo che la terapia proceda per tempi lunghi su percorsi poco proficui rispetto alle possibilità. Fornisce inoltre l’oppor­tunità di studiare cosa è terapeutico e per chi; non solo se e quanto ma perché un trattamento funziona con una certa tipologia di pazienti e non funziona invece con al­tri; quali processi psichici vengono attivati e quali assetti di personalità vengono mo­dificati. Obiettivi essenziali per una psicoterapia che voglia essere non solo congruente al pro­prio in­terno e pragma­ticamente utile, ma anche aperta al controllo inter­soggettivo delle variabili in gioco e della loro relazione con il modello teorico.

L’analisi del ‘processo’ - che include gli esiti intermedi collegati a specifiche manovre te­rapeu­tiche - è oggi riconosciuta come essenziale per la ricerca sulla psicoterapia, ad integra­zione della analisi dell’esito finale, certo importante ma non esclu­sivo punto di un riferimento della ricerca valu­tativa.

Nel senso qui indicato, lo studio del funzionamento della psicoterapia, e degli interventi clinici in generale, consente di superare la alternativa - spesso indebitamente radica­lizzata - tra nomote­tico (ciò che è obiettiva­bile, quanti­ta­tivo, normativo) e idiografico (il soggettivo,  il qualitativo, il singo­lare e irripeti­bile).

Se queste sono le premesse, è lecito chiedersi perché la prassi di verifica empirica di ipotesi sulla relazione clinico-terapeutica è ancora guardata con circospezione, se non con sospetto, tanto dagli sperimentalisti quanto dai clinici, ed è poco attuata da chi ‘fa’ intervento clinico e psicoterapico per professione quotidiana.

Le ragioni sono tante, e sono state analizzate in tanti studi che è impossibile qui sintetizzare. La molteplicità di approcci e di modelli metodologici comporta il problema della comparabilità delle ricerche e quindi degli esiti trovati, anche se si studiano fenomeni analoghi come alleanza terapeutica, ‘insight’, ‘empatia’, costrutti che vengono operazionalizzati in modo diverso dai diversi ricercatori[1]. Esiste dunque un problema di estensibilità delle verifiche in modo da garantire la validità esterna e la generalizzabilità dei risultati della ricerca clinica. Quest’ultima infatti va basata - anziché sulla con­sueta, difficile, inferenza statistico-probabilistica a partire da singole ricerche - piut­tosto sulla esten­sione della applicabilità di metodi e tecniche a utenti, contesti, setting diversi. Utile in questa prospettiva metodologica è la meta-analisi, strategia cumulativa di analisi degli effetti ricavati da una serie di studi pubblicati sul medesimo argomento, e dei fattori che intervengono a ‘moderare’ gli effetti. Strategia che anche i non esperti potrebbero usare con un minimo di pratica grazie a software semplicissimi, e molto diffusa in altri Paesi, poco ancora in Italia dove viene assimilata alle statistiche più complicate e ostiche, e perciò guardata con circospezione e timore, e lasciata agli “addetti ai lavori”.

Un ulteriore punto che vorrei commentare riguarda la proposta, avanzata nell’articolo di Baker e al., di “costituire un nuovo sistema di accreditamento che richieda programmi di formazione scientifica di qualità elevata”. Proposta che andrebbe favorita “dalle Università e dagli altri attori interessati”.

Le Università italiane, nell’attuale sistema formativo forzatamente compresso per ottemperare alle norme vigenti, trovano difficoltà ad inserire un congruo numero di crediti di metodologia e di tecniche della ricerca scientifica, dovendo puntare ad una (peraltro improbabile) professionalizzazione nell’arco di un triennio prima e di un biennio poi; solo nel dottorato si può ragionevolmente pensare ad una formazione alla ricerca clinica di eccellenza, ma i dottorandi sono pochi e prevalentemente mirati alla carriera accademica.

Gli altri “attori” chiamati in causa - nel nostro caso, le scuole di specializzazione pubbliche (poche) e private (molte) che gestiscono la formazione clinica post-lauream in Italia - nonostante la norma lo preveda hanno poco interesse, e in certi casi poca competenza, a dare un adeguato spazio a insegnamenti e pratica di metodologia della ricerca.

Viene così a mancare quel sistema di accreditamento con programmi di formazione scientifica di alta qualità auspicato da Baker e al. (e da tutti noi) che servirebbe ad una clinica di qualità altrettanto elevata.

E si finisce col delegare tutta la scientificità del processo di terapia della psiche al modello medico (meglio ancora, farmacologico), come fanno rilevare Serra e D’Elia nell’articolo in cui si chiedono “dove sta andando la psicoterapia”.

Qualche proposta concreta?

Dare più spazio - che vuol dire tempo dedicato, e opportunità di formazione in servizio - all’attività di ricerca all’interno delle istituzioni che ‘praticano’ la clinica.

Obbligare le scuole di specializzazione alla psicologia clinica a dedicare alla ricerca una parte adeguata del monte ore del quadriennio.

Condividere fra istituzioni le banche dati informatizzate nelle quali è possibile reperire le fonti bibliografiche indispensabili per un aggiornato lavoro di ricerca.

Inserire corsi di metodologia e tecniche della ricerca clinica (obbligatori?) tra i crediti ECM che gli operatori debbono acquisire per la loro professionalizzazione.

Superare la ritrosia a confrontarsi con tecniche di analisi dei dati agevolmente eseguibili con semplici software, spesso legata solo ad un pregiudizio contro la statistica e contro i “numeri”.

Consentire un maggiore interscambio, centrato su temi di ricerca, tra istituzioni cliniche e università, per ridurre quella separazione fra professionisti della clinica e ricercatori di professione, che abbiamo visto essere esattamente il contrario di ciò di cui la clinica ha bisogno.

1

Per avere un’idea di questa molteplicità di ottiche, metodologie e strumenti, basta scorrere la più recente edizione dell’Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (a cura di M.J. Lambert, John Wiley & Sons, New York 2003), e le riviste Psychotherapy Research e Ricerca in Psicoterapia promosse, a livello internazionale e italiano, dalla “Society for Psychotherapy Research”.

Il complesso articolo di Baker, McFall e Shoham ha avuto una vasta eco negli Stati Uniti, come era da attendersi in considerazione dell’importanza degli argomenti trattati. Riprenderli tutti è impossibile. In questo commento vorrei quindi solo discutere quei punti che mi sembrano riguardare più da vicino la situazione della psicologia clinica italiana.

• Anzitutto c’è da rilevare un elemento importante: l’articolo è stato scritto su una rivista scientifica che si chiama Psychological Science in the Public Interest. Questo significa che esiste uno spazio di lettori negli USA che legge articoli di psicologia di rilevanza per il pubblico degli utenti e per il sistema sanitario. Inoltre l’articolo, come dicevo, ha suscitato reazioni, commenti e dibattiti, tanto che il Los Angeles Times gli ha dedicato un intero articolo l’11 gennaio 2010. Il punto credo sia chiaro: la psicologia e gli psicologi fanno opinione negli USA perché esprimono posizioni che hanno rilevanza sociale (su un altro versante purtroppo negativo, si veda la vicenda del coinvolgimento di alcuni psicologi negli interrogatori dei detenuti di Guantanamo). In altre parole, l’articolo non è accademico ma ha un forte impatto sulla società. Questo è un punto centrale, a mio avviso, del problema: in Italia gli psicologi non fanno opinione pubblica e quindi sono un soggetto sociale debole. Lo si può nettamente constatare dal fatto che da noi non esiste una società di psicologia nazionale rappresentativa degli psicologi (cosa diversa da un organo istituzionale come l’Ordine), non esiste un congresso nazionale annuale degli psicologi italiani e non esiste una rivista degli psicologi italiani. Esistono tante associazioni, società, congressi, riviste: nessuna però rappresentativa della collettività degli psicologi.
• Gli autori sostengono che esiste una scissione profonda fra ricerca (gli psicologi PhD) e pratica clinica (gli psicologi PsyD) in psicologia. W. Mischel, nell’Editoriale che accompagna l’articolo, riferisce un curioso aneddoto di Paul Meehl che, in uno dei suoi ultimi interventi congressuali, disse che “la maggior parte degli psicologi clinici sceglie il proprio metodo di lavoro come i bambini scelgono in un negozio di dolciumi: si guardano attorno, assaggiano un po’ questo e un po’ quello, e poi scelgono quello che gli piace di più”. Frase feroce ma che fotografa indubbiamente se non tutta almeno una porzione consistente della realtà. Negli USA l’articolo è stato letto anche in chiave politica come attacco aperto dei PhD (come lo sono gli autori) contro i PsyD, tanto che qualcuno in un forum ha apertamente avanzato il sospetto che ci sia qualcosa di più che una discussione scientifica dietro questo articolo. Drew Westen (autore cult di quella psicoanalisi contemporanea che ha di recente partorito il PDM) ha scritto a chiare lettere che gli autori di questo articolo “sono persone che manifestamente non solo non hanno alcuna esperienza clinica diretta ma che evidenziano un atteggiamento altamente sprezzante verso i colleghi che invece nella pratica clinica ci lavorano”.
• Il punto di discrimine fra le due anime della psicologia, quella accademica e quella clinica, è dato, secondo gli autori, dalla mentalità di base. Molto semplicemente, la mentalità di gran parte degli psicologi nella pratica clinica sarebbe prescientifica, come quella che ha caratterizzato la medicina dell’800. In quanto prescientifica, la psicologia offrirebbe dunque un cattivo servizio agli utenti e a se stessa: il paziente che si rivolge al medico avrà probabilmente una cura ispirata dalla migliore evidenza scientifica disponibile, al contrario del paziente che si rivolge allo psicologo. Il bersaglio polemico è la psicoterapia. Per ragioni di metodologia della conoscenza scientifica (ma molti sospettano anche per interessi economici legati alla managed care americana), per gli psicologi PhD le uniche forme di psicoterapia accettabili sono quelle che hanno evidenziato le migliori prove di efficacia sperimentale (efficacy) per specifici disturbi, i cosiddetti Empirically Supported Treatments (EST), caratterizzati da elevata validità interna e quasi esclusivamente di tipo cognitivo-comportamentale (CBT). Per motivi di tipo clinico, invece, la metodologia degli EST viene aspramente e decisamente criticata dai clinici, ossia gli psicologi PsyD, i quali difendono le ragioni dell’efficacia clinica (effectiveness), caratterizzata da elevata validità esterna o ecologica, per cui risultano clinicamente efficaci trattamenti psicoterapeutici che invece sarebbero sperimentalmente inefficaci dal punto di vista degli EST, e viceversa. Problema complesso e molto dibattuto anche da noi (vedi l’ottimo volume La ricerca in psicoterapia curato da Dazzi, Lingiardi e Colli pubblicato da Cortina nel 2006), per cui è inutile riprenderlo qui. Gli autori fanno di questo argomento una sorta di “testa di ariete” per assestare un colpo fortissimo al problema chiave: la formazione universitaria. E questo ha parecchio a che vedere con l’Italia.
• Gli autori sostengono che la mentalità scientifica di una comunità professionale è largamente basata sul sistema formativo universitario. Noi lo sappiamo benissimo quando diciamo che la mentalità ristretta di molti medici in senso nettamente organicistico e biomedico è in gran parte frutto degli insegnamenti universitari. Lo stesso accade di contro però anche per noi psicologi. Per gli americani, l’esistenza di centri di formazione al di fuori delle università è una debolezza intrinseca della professione. In Italia, la formazione professionalizzante post-laurea è in gran parte appannaggio di istituti privati di psicoterapia. E’ un bene o un male? una risorsa per la libertà e la pluralità del pensiero psicologico o una debolezza della professione? Le scuole private hanno generalmente una necessaria, fortissima accentuazione di modello unico di psicoterapia (ossia l’indirizzo teorico della scuola) e quindi quasi conseguenzialmente non favoriscono lo spirito critico, la ricerca sull’efficacia, l’apprezzamento dei limiti del proprio modello. L’università, d’altro canto, ha mostrato seri limiti di formazione nella ricerca e nella mentalità scientifica, anche se ho la sensazione che le giovani generazioni di colleghi siano sotto questo aspetto molto più preparati e formati rispetto alla vecchia generazione. E i limiti mostrati dall’università sono oggettivi se si considera la crescita esponenziale del numero di psicologi negli ultimi anni o il rapporto del tutto sproporzionato fra psicologi e abitanti. E’ anche una conseguenza della formazione ricevuta il fatto che in molti aspetti la psicologia è auto-referenziale?
• Gli autori sostengono una tesi centrale: si possono “piazzare” sul mercato sanitario i prodotti della psicologia clinica che risultano credibili perché validati scientificamente. Vendere i propri prodotti significa sapere cosa stiamo vendendo, ossia uscire dall’auto-referenzialità e puntare prima di tutto sui criteri di affidabilità della professione. L’obiettivo polemico per gli autori è costituito dall’American Psychological Association (APA) accusata di accreditare corsi universitari senza alcuna attenzione per le caratteristiche di scientificità degli argomenti e dell’iter curriculare dei corsi. Sotto questo aspetto, la situazione americana non è paragonabile per nulla a quella italiana. Negli USA i corsi di laurea ed i contenuti dei relativi programmi sono organizzati autonomamente dai singoli atenei i quali chiedono all’APA di accreditarli perché il diploma di laurea che rilasciano venga poi riconosciuto dall’APA, con tutte le conseguenze successive di iscrizione, abilitazione all’esercizio della professione, ecc. Insomma, è l’APA (ossia gli psicologi stessi, o meglio una delle più influenti e potenti associazioni fra quelle degli psicologi) ad essere il centro del sistema di formazione ed accreditamento degli psicologi e, di fatto, comprende la stragrande maggioranza degli psicologi americani fra i suoi iscritti. Per formare una nuova generazione di psicologi con una diversa mentalità è necessario cambiare sistema, secondo gli autori, i quali si fanno portavoce dello Psychological Clinical Science Accreditation System (PCSAS), centrato elettivamente sull’evidenza scientifica, emanazione di un’associazione autonoma alternativa all’APA, la Academy of Psychological Clinical Science (APCS) che al maggio 2009 aveva accreditato 62 corsi universitari. Il nostro sistema di formazione universitaria, com’è noto, è invece centralizzato e statale, il reclutamento dei docenti avviene con criteri diversi rispetto ai docenti americani (nel bene e, soprattutto, nel male), l’accreditamento dei corsi di formazione continua (l’ECM, per intendersi) avviene presso il Ministero della Salute mentre gli omologhi statunitensi (CE credits) presso l’APA, le maggiori riviste di psicologia americane sono edite dall’APA e il profilo giuridico dell’Ordine degli Psicologi è completamente diverso da quello americano. Ora, gli autori lamentano il fatto che negli USA i dati per la credibilità scientifica dei prodotti psicologici (che loro individuano negli EST per la psicoterapia, polemiche a parte) esistono, appunto, ma vengono venduti male per la mentalità prescientifica degli psicologi clinici. In Italia invece non abbiamo quasi per nulla dati sulla psicologia clinica. Mi spiego. La psicologia clinica italiana è quella sostanzialmente effettuata nei servizi pubblici: è quella più aperta al pubblico, più visibile, che incide maggiormente sulla sanità pubblica. A prescindere da questioni di qualità delle prestazioni, la psicologia clinica nelle università è quasi dappertutto accademica e non ambulatoriale e nella pratica privata l’accesso è numericamente inferiore rispetto a quella pubblica. Non ci sono però dati attendibili e aggregati sulla effectiveness degli interventi. Che tipo di psicoterapia viene svolta nei servizi? come sono formati gli psicologi clinici? gli interventi psicologici sono coerenti con la formazione ricevuta? e quali risultati si sono ottenuti negli anni in studi di follow-up? In sostanza, avremmo bisogno di studi metodologicamente seri sul tipo di interventi effettuati (quali? perché quelli e non altri?), sull’efficacia clinica (studi multicentrici con metodologia omogenea) e sugli esiti degli interventi sia terapeutici che psicosociali (un esempio per tutti: uno studio sugli esiti psicosociali dei bambini adottati rispetto ai figli naturali). La disponibilità di questi dati significherebbe avere una consapevolezza scientifica degli interventi psicologici e una credibilità pubblica sulla rilevanza sociale e scientifica degli psicologi. E’, come credo sia ormai noto a tutti, quello che hanno fatto nel Regno Unito per il trattamento della depressione con la psicoterapia.
• Ultimo punto. La vitalità di un sistema sociale si evidenzia anche dalla capacità di auto-correzione la quale dipende da tanti fattori, uno dei quali è la possibilità di costruire un’alternativa da parte degli stessi soggetti sociali implicati nel funzionamento del sistema. Indipendentemente dalle polemiche e dalle valutazioni che ciascuno può farsi in merito ai contenuti dell’articolo, gli autori si dichiarano insoddisfatti del soggetto politico che ritengono responsabile della “patologia” del sistema, ossia l’APA. E propongono essi stessi un’alternativa con il sistema PCSAS. La storia dirà se si tratta di un’alternativa credibile o meno. Ma scommettono su una scelta alternativa. E’ la mentalità americana, quell’hope we can believe in che ha portato all’elezione di un nero alla Casa Bianca. E in Italia? qual è la nostra alternativa?